Асцит представляет собой скопление жидкости в брюшной полости, возникающее вследствие нарушения обменных процессов при многих заболеваниях. Накопление перитонеальной жидкости существенно ограничивает функции жизненно важных органов, приводит к тяжелым осложнениям.
Причины возникновения асцита многообразны – это могут быть поражения печени, почек, сердца, опухолевые процессы. Выявление первопричины имеет принципиальное значение для эффективного лечения.
Клинические проявления асцита
Асцит характеризуется рядом клинических симптомов. В первую очередь пациенты отмечают ощущение распирания в животе, его увеличение в объеме. По мере накопления жидкости возникает чувство тяжести, боли, метеоризм. При осмотре врач констатирует выпячивание и увеличение размеров живота, положительные симптомы флюктуации и смещения тупости перкуторного звука.
При значительных объемах асцитической жидкости развивается одышка, отеки на ногах, ограничение подвижности пациента. Массивный асцит оказывает компрессионное воздействие на органы брюшной полости, что ведет к нарушениям их функционирования. Кроме того, повышается внутрибрюшное давление, возникает риск различных грыж и выпадений органов.
Таким образом, асцит значительно утяжеляет течение основного заболевания за счет развития дыхательной, сердечной, почечной недостаточности и выраженных обменных нарушений. Характер симптомов асцита может указывать на его причину – цирроз печени, сердечная недостаточность, белковая недостаточность, нарушения лимфооттока и др.
Диагностика асцита с использованием лабораторных и инструментальных методов
Диагностика асцита начинается с физикального обследования - перкуссии и пальпации живота, выявления симптомов флюктуации и смещения тупости. Далее проводится обзорная рентгенография брюшной полости для подтверждения наличия свободной жидкости.
Обязательным является ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оно позволяет уточнить локализацию и объем выпота, состояние паренхиматозных органов. В ряде случаев выполняется компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Всем пациентам рекомендуется диагностический лапароцентез для забора и лабораторного исследования асцитической жидкости. Это помогает определить характер выпота и возможные причины - воспаление, опухолевое поражение брюшины, печеночную, сердечную, почечную недостаточность.
Также проводится комплекс биохимических, гематологических, иммунологических исследований крови, мочи, кала. В ряде случаев требуется эндоскопия, ангиография или радиоизотопное сканирование для уточнения причины асцита.
Медикаментозное и хирургическое лечение асцита
Лечение асцита в первую очередь направлено на устранение причины, вызвавшей накопление жидкости в брюшной полости. Это может быть терапия основного заболевания - цирроза печени, сердечной недостаточности, болезней почек, опухолевого процесса.
Для уменьшения проявлений асцита применяются: диета с ограничением соли и жидкости, мочегонные средства, внутривенное введение альбумина, гепатопротекторы. Это способствует выведению избытка жидкости и улучшению белкового и электролитного баланса.
При отсутствии эффекта от медикаментов прибегают к повторным пункциям брюшной полости - лапароцентезу для удаления асцитической жидкости. При массивных и рецидивирующих асцитах устанавливают постоянный перитонеальный катетер.
Из хирургических методов применяют: перитонеовенозное шунтирование, портокавальное шунтирование, операции по снижению портального давления. В ряде рефрактерных случаев прибегают к трансплантации печени.
Таким образом, терапия асцитаолжна быть комплексной и включать в себя лечение основного заболевания, медикаментозную и хирургическую коррекцию водно-электролитных нарушений, борьбу с воспалением и опухолевым процессом в брюшной полости.
Осложнения асцита
Асцит значительно отягощает течение основного заболевания. Кроме того, при асците нередко развиваются различные осложнения.
К ним относятся: спонтанный бактериальный перитонит, печеночная энцефалопатия, почечная недостаточность, кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, нарушения питания и обменные расстройства.
Также возможно прогрессирование асцита, например декомпенсация цирроза печени, сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности на фоне метаболических сдвигов и белково-энергетической недостаточности при асците.
Развитие перечисленных осложнений существенно утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз при асците. Поэтому в процессе лечения важно предупреждать развитие осложнений с помощью адекватной патогенетической и симптоматической терапии.
Прогноз при асците
Прогноз заболевания при асците во многом зависит от этиологии и патогенеза этого осложнения. Неблагоприятными факторами, ухудшающими прогноз, являются: пожилой и старческий возраст пациента, гипотония, почечная и печеночно-клеточная недостаточность, сахарный диабет, гепатоцеллюлярная карцинома, цирроз печени.
Наиболее плохой прогноз ассоциируется с опухолевым поражением брюшины, декомпенсацией цирроза печени, терминальной стадией хронической почечной или сердечной недостаточности. У таких пациентов асцит является проявлением прогрессирующей стадии основного заболевания и предвестником летального исхода.
Более благоприятная ситуация отмечается при асцитах на фоне острого воспалительного процесса или обострения хронического заболевания, когда устранение причин позволяет рассчитывать на хороший результат. Тем не менее, даже при успешном лечении основного заболевания риск рецидива асцита остается высоким.
Профилактика асцита
Эффективная профилактика асцита подразумевает своевременную диагностику и адекватное лечение заболеваний, которые могут привести к накоплению асцитической жидкости.
В первую очередь, это цирроз печени, хроническая сердечная недостаточность, заболевания почек, опухоли брюшной полости и другие состояния. Соблюдение рекомендаций гастроэнтеролога, кардиолога, нефролога позволит предотвратить развитие асцита.
Кроме того, важны регулярные профилактические осмотры, контроль артериального давления и общего анализа мочи. Это даст возможность выявить первые отклонения в состоянии внутренних органов и своевременно скорректировать терапию, не допуская развития декомпенсации и жизнеугрожающих осложнений, к которым относится асцит.
Асцит у детей и новорожденных
У новорожденных асцит чаще всего развивается на фоне гемолитической болезни. Причинами также могут быть врожденная красноклеточная анемия, сепсис, врожденные пороки сердца.
У детей раннего возраста асцит возникает при белково-энергетической недостаточности, рахите, муковисцидозе, гипотрофии. Также причинами могут стать вирусные гепатиты, гломерулонефрит, гемобластозы, опухоли брюшной полости.
У подростков заболевания печени, почек, системные заболевания соединительной ткани, черепно-мозговые травмы и опухоли могут привести к появлению асцита.
Таким образом, этиология асцита у детей широка и зависит от возраста и сопутствующей патологии. Это обусловливает необходимость тщательного обследования ребенка для установления исходного заболевания и адекватного лечения.
Асцит туберкулезной этиологии
Асцит, сопровождающий туберкулезный перитонит, обусловлен вторичным инфицированием брюшины вследствие генитального туберкулеза или туберкулеза кишечника. Для асцита туберкулезной этиологии характерны похудание, лихорадка, явления общей интоксикации.
В брюшной полости, кроме асцитической жидкости, определяются увеличенные лимфоузлы вдоль брыжейки кишечника. Экссудат, полученный при туберкулезном асците, имеет плотность >1016, содержание белка 40-60 г/л, положительную реакцию Ривальта, осадок, состоящий из лимфоцитов, эритроцитов, эндотелиальных клеток, содержит микобактерии туберкулеза.
Асцит при перитонеальном карцинозе
Асцит, сопровождающий перитонеальный карциноз, развивается вследствие метастатического поражения брюшины опухолевыми клетками. Причины данной формы асцита кроются в онкологических заболеваниях желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, яичников, матки и молочной железы.
При перитонеальном карцинозе асцит сочетается с множественными увеличенными лимфоузлами брюшной полости, которые прощупываются через переднюю брюшную стенку. Ведущие жалобы определяются локализацией первичной злокачественной опухоли.
Перитонеальный выпот при данной форме асцита практически всегда носит геморрагический характер. В осадке асцитической жидкости часто обнаруживаются атипичные опухолевые клетки. Диагностика перитонеального карциноза включает лапароскопию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию брюшной полости с контрастированием.
Асцит вследствие портальной гипертензии
Портальная гипертензия, то есть повышение давления в системе воротной вены, является одной из основных причин возникновения асцита. К факторам, приводящим к портальной гипертензии, относятся цирроз печени, тромбоз воротной вены, стеноз воротной вены и др.
При асците на фоне портальной гипертензии отмечается умеренная гепатомегалия и спленомегалия. На коже живота заметна сосудистая сеть в виде «головы медузы». Характерна портокавальная коллатеральная циркуляция крови с образованием расширенных подкожных вен, геморроидальных узлов.
Асцит при внутрипеченочной портальной гипертензии обычно сочетается с признаками печеночной недостаточности - желтухой, коагулопатией, энцефалопатией. При постпеченочной форме преобладают симптомы портальной гипертензии в сочетании с умеренными проявлениями гепатита или цирроза печени.
Для диагностики портальной гипертензии применяют УЗИ брюшной полости с допплерографией сосудов печени, фиброэластометрию печени, селективную ангиографию печени, измерение градиента давления в печеночных венах.
Хилезный асцит
Хилезный асцит развивается вследствие нарушения оттока лимфы из брюшной полости. Причины данной формы асцита связаны с врожденными пороками развития лимфатической системы, опухолевым поражением лимфатических узлов и сосудов, туберкулезом брыжеечных лимфоузлов.
При хилезном асците объем живота быстро увеличивается, асцитическая жидкость приобретает молочно-белый цвет и имеет высокое содержание липидов. Характерны симптомы лимфостаза - отеки нижних конечностей, половых органов.
Для диагностики проводят лимфографию, ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства. При обнаружении причины нарушения лимфооттока проводят ее устранение (удаление опухоли, туберкулезной воспаленной ткани). При врожденных пороках лимфатической системы используют лимфовенозное шунтирование.
