Ботулизм: клинические рекомендации у взрослых пациентов

Ботулизм - редкое тяжелое заболевание, вызванное токсином Clostridium botulinum. Этот токсин блокирует выделение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, что приводит к симметричному нисходящему параличу. Ботулизм может возникнуть при употреблении зараженной пищи, раневой инфекции или у младенцев.

В данной статье представлены клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ботулизма у взрослых пациентов на основе современных научных данных. Рассмотрены симптомы, методы лабораторной диагностики, показания к назначению антитоксина и другие важные аспекты ведения таких больных.

Информация в статье будет полезна врачам различных специальностей для повышения осведомленности об этом редком но опасном заболевании, улучшения диагностики и лечения пациентов.

Этиология и эпидемиология ботулизма

Ботулизм вызывается токсином, продуцируемым бактериями Clostridium botulinum. Эти анаэробные бактерии широко распространены в почве и являются частью нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта животных и человека. C. botulinum продуцирует 8 типов токсинов (A-H), из которых типы A, B, E и редко F являются патогенными для человека.

Ботулизм встречается редко, ежегодно регистрируется около 110 случаев в США. Основным источником заражения являются консервированные домашние продукты, реже промышленные. Также встречаются случаи раневого и кишечного ботулизма.

Ботулизм опасен высокой летальностью, которая без лечения может достигать 65%. Своевременно начатая терапия снижает смертность до 10%.

Пути заражения ботулиническим токсином

Существует несколько путей заражения человека ботулиническим токсином:

• Пищевой ботулизм возникает при употреблении в пищу продуктов, содержащих готовый токсин. Чаще всего это консервированные домашние заготовки - овощи, фрукты, мясо, рыба. Также возможно заражение через некоторые пищевые продукты промышленного производства.
• Раневой ботулизм развивается при попадании спор C. botulinum в рану с последующей колонизацией и продукцией токсина в очаге воспаления.
• Кишечный ботулизм возникает при проглатывании спор C. botulinum и последующем размножении бактерий с выработкой токсина в просвете кишечника. Встречается у младенцев и реже у взрослых с нарушениями микрофлоры кишечника.
• Ятрогенный ботулизм развивается после медицинских манипуляций - использования ботулотоксина в терапевтических или косметических целях.

Наиболее распространен и опасен пищевой ботулизм. При этом тяжесть заболевания зависит от дозы попавшего в организм токсина. Даже небольшие дозы могут вызвать тяжелое отравление из-за высокой токсичности. Своевременная диагностика и лечение имеют решающее значение для благоприятного исхода.

Клинические проявления ботулизма

Основные клинические проявления ботулизма обусловлены действием токсина на нервно-мышечную передачу:

• Нарушения зрения: нечеткость, двоение, птоз, нарушение аккомодации
• Бульбарные расстройства: дисфагия, дисфония, дизартрия
• Мышечная слабость: первые признаки — симметричный вялый паралич мимической мускулатуры, затем — слабость мышц конечностей по нисходящему типу
• Нарушения вегетативной нервной системы: сухость слизистых, запоры, задержка мочи

Характерными особенностями являются: отсутствие лихорадки, сохранение сознания и прогрессирование симметричного нисходящего паралича скелетной мускулатуры при отсутствии сенсорных и вегетативных расстройств.

Дифференциальный диагноз

При постановке диагноза ботулизма необходимо провести дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, имеющих сходные проявления:

• Синдром Гийена-Барре - острое воспалительное полиневропатическое заболевание с быстро прогрессирующей мышечной слабостью и гипо- или арефлексией.
• Острая вялая паралич - может быть симптомом полиомиелита, поражения ствола головного мозга или переднего рога спинного мозга.
• Миастения - аутоиммунное заболевание нервно-мышечных синапсов с периодической мышечной слабостью.
• Отравления тяжелыми металлами, курареподобными веществами.

Для дифференциальной диагностики используют лабораторные тесты на токсин ботулизма, электромиографию, анализ анамнеза и клинических проявлений.

Лабораторная диагностика

Для подтверждения ботулизм у взрослых и назначения клинических рекомендаций используют следующие лабораторные тесты:

• Определение ботулинического токсина и/или возбудителя в крови, моче, испражнениях методом иммуноферментного анализа.
• Посев клинического материала (кровь, испражнения, содержимое раны при подозрении на раневой ботулизм) для выделения и идентификации C. botulinum.
• Определение антител к токсину в динамике заболевания.

Также может проводиться электромиография для выявления характерных изменений. Обнаружение токсина или возбудителя является основанием для постановки диагноза.

Лечение острой стадии ботулизма

Лечение острой стадии ботулизма включает следующие мероприятия:

• Своевременное введение антитоксических препаратов для нейтрализации циркулирующего токсина.
• При развитии дыхательной недостаточности - искусственная вентиляция легких.
• Симптоматическая и поддерживающая терапия: коррекция водно-электролитных нарушений, профилактика инфекционных осложнений, лечение запора, аспирационной пневмонии.

Контроль жизненно-важных функций и своевременное начало респираторной поддержки имеют решающее значение для исхода заболевания. После стабилизации состояния показан перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Показания к госпитализации

Все пациенты с подозрением на ботулизм подлежат экстренной госпитализации в стационар, желательно в отделение реанимации и интенсивной терапии. Это связано с необходимостью:

• Проведения дифференциальной диагностики, лабораторного подтверждения диагноза
• Своевременного введения антитоксических препаратов
• Мониторинга и поддержания жизненно-важных функций (дыхание, кровообращение)
• Профилактики и лечения осложнений (аспирационная пневмония, инфекции и др.)

Госпитализация в отделение реанимации показана при появлении первых признаков угнетения дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности для своевременного начала респираторной поддержки.

Антитоксическая терапия

Антитоксическая терапия является основным методом лечения ботулизма. Она назначается сразу после установления клинического диагноза и не ждет подтверждения лабораторными тестами. Наиболее эффективна, если назначена в течение 72 часов от начала заболевания. Для взрослых используется гептавалентный лошадиный ботулинический антитоксин, который может быть получен от Центров по контролю и профилактике заболеваний через департаменты здравоохранения штатов. Взрослым вводят по одному флакону антитоксина, разведенному 1:10, в/в. При тяжелых формах используют двойную дозу. Существует риск аллергических и сывороточных реакций, в связи с чем необходимо принимать профилактические меры - премедикацию, медленное введение и тщательное наблюдение.

Искусственная вентиляция легких

При тяжелом течении ботулизма в связи с поражением дыхательных мышц требуется проведение искусственной вентиляции легких. Показаниями являются развитие дыхательной недостаточности, снижение сатурации кислорода менее 90%, увеличение PaCO2. Целью ИВЛ является поддержание нормальных показателей газообмена и предотвращение ателектазов. Используются режимы ИВЛ с управляемым объемом или давлением.

Часто требуется длительная ИВЛ в течение нескольких недель до восстановления дыхательной функции. В связи с этим важно предотвращение осложнений ИВЛ - пневмоний, кровотечений, баротравмы. Необходим тщательный уход за полостью рта, санация трахеобронхиального дерева, профилактика тромбоэмболии легочной артерии. По мере восстановления проводятся попытки спонтанного дыхания с переводом на неинвазивную вентиляцию с постепенным снижением параметров ИВЛ.

После отлучения от ИВЛ пациенту может потребоваться длительная кислородотерапия, дыхательные упражнения. В некоторых случаях стойкой дыхательной недостаточности показана неинвазивная ИВЛ в домашних условиях. Таким образом, искусственная вентиляция легких играет важную роль в интенсивной терапии и реабилитации пациентов с тяжелым ботулизмом.

Профилактика осложнений

У пациентов с тяжелым ботулизмом высок риск развития различных осложнений, поэтому необходимо проводить их тщательную профилактику. Наиболее опасным осложнением является дыхательная недостаточность вследствие паралича дыхательных мышц. Ее профилактика заключается в своевременном начале искусственной вентиляции легких.

Также у таких пациентов повышен риск возникновения пневмоний, в том числе госпитальных и вентилятор-ассоциированных. Для их профилактики проводится тщательный туалет дыхательных путей, выполняется санация трахеобронхиального дерева. При наличии факторов риска назначается антибактериальная профилактика.

Необходимо предупреждать развитие стрессовых язв желудка и кровотечений из них с помощью ингибиторов протонной помпы, антацидов. Также важна профилактика тромбоэмболических осложнений с использованием низкомолекулярных гепаринов, эластичного бинтования ног.

Нельзя забывать о профилактике пролежней путем частой смены положения больного, использования противопролежневых матрасов и подушек. Требуется контроль за стулом и диурезом. При длительной иммобилизации и искусственном питании важно поддерживать функцию кишечника для профилактики запоров.

Восстановительное лечение

После купирования острого периода ботулизма необходимо проведение восстановительного лечения для максимально полного восстановления неврологических функций и трудоспособности пациентов. Оно включает комплексную терапию, направленную на улучшение периферической и центральной проводимости, силы и выносливости скелетных мышц.

Физиотерапевтическое лечение на начальном этапе восстановительного периода включает электростимуляцию мышц и периферических нервов, массаж, лечебную физкультуру. Это способствует более быстрому восстановлению сократительной функции мышц и их иннервации. По мере улучшения состояния присоединяются занятия на тренажерах, ходьба.

Проводится медикаментозная терапия, улучшающая регенерацию нервов и синаптическую передачу - витамины группы B, альфа-липоевая кислота, актовегин, церебролизин. При сохраняющихся двигательных и координаторных нарушениях могут быть показаны препараты, улучшающие мозговое кровообращение.

Пациенты с выраженными остаточными явлениями нуждаются в психологической помощи. Проводится обучение навыкам самообслуживания, профессиональная ориентация. Такой комплексный подход к реабилитации позволяет минимизировать неврологический дефицит и инвалидизацию после перенесенного ботулизма.

Диспансерное наблюдение после выписки

После перенесенного ботулизма требуется динамическое наблюдение невролога и терапевта в амбулаторных условиях для контроля за восстановлением неврологических функций. В первые месяцы рекомендуются осмотры не реже 1 раза в месяц, затем, по мере стабилизации, реже.

Целью диспансеризации является выявление возможных остаточных проявлений ботулизма и проведение необходимого лечения. Особое внимание уделяется двигательным и координаторным нарушениям (парезы, атаксия, дизартрия). При необходимости пациенты направляются на курсы восстановительной терапии с привлечением логопеда, дефектолога, психолога. Большинство пациентов нуждаются в реабилитации в течение нескольких месяцев.

При обнаружении стойкого неврологического дефицита пациенту устанавливается инвалидность. Проводится профессиональная переподготовка и трудоустройство в соответствии с имеющимися возможностями.

Профилактика пищевого ботулизма

Основные меры профилактики пищевого ботулизма направлены на предотвращение употребления в пищу продуктов, контаминированных токсином C. botulinum. Они включают соблюдение правил личной и общественной гигиены при хранении, кулинарной обработке и употреблении пищевых продуктов.

Не рекомендуется употреблять консервированные продукты домашнего приготовления. Перед употреблением их следует подвергать повторной термической обработке. Тщательной термической обработке должны подвергаться мясные, рыбные и овощные консервы промышленного производства с вздутием или подтеканием банок.

Запрещается употребление продуктов с неприятным запахом, привкусом, измененным цветом или консистенцией, так как это может указывать на контаминацию ботулиническим токсином. Особые меры предосторожности необходимы при употреблении рыбы, особенно копченой, так как в ней может содержаться наиболее термоустойчивый токсин C. botulinum типа E.

Для профилактики младенческого ботулизма детям до 1 года нельзя давать мед. Важно соблюдение правил личной гигиены, мытье рук перед едой. Это предотвращает попадание спор C. botulinum с загрязненных предметов в организм ребенка.

Иммунизация против ботулизма

В настоящее время не существует эффективной и безопасной вакцины для массовой иммунизации населения против ботулизма. Ранее применявшиеся анатоксины обладали высокой реактогенностью и не обеспечивали стойкого иммунитета, в связи с чем были сняты с производства.

В некоторых странах разрешены к применению вакцины против ботулизма для профессиональной иммунизации лиц, работающих с токсинами C. botulinum - микробиологов, ветеринаров. Однако они также обладают высокой реактогенностью. В настоящее время ведутся работы по созданию рекомбинантных вакцин против ботулизма, обладающих лучшей переносимостью.

Таким образом, в настоящее время активная специфическая профилактика ботулизма не нашла широкого применения из-за недостаточной эффективности и безопасности вакцин. Основным методом профилактики остается соблюдение мер личной и общественной гигиены, предотвращение употребления контаминированных ботулиническим токсином пищевых продуктов, выявление источников инфицирования в популяции животных.

Меры в случае биотеррористической угрозы

Ботулизм относится к потенциальным агентам биологического терроризма. В случае подозрения на преднамеренное распыление ботулотоксина в виде аэрозоля в общественных местах необходимо незамедлительно обратиться в правоохранительные органы и службы реагирования на чрезвычайные ситуации.

• Немедленно покинуть зону распыления и укрыться в закрытом помещении
• Провести дезинфекцию одежды и открытых участков кожи
• При появлении симптомов ботулизма (нарушение зрения, глотания, слабость) срочно обратиться за медицинской помощью

Медицинским работникам в случае массового поступления пациентов с подозрением на ботулизм после биологической атаки рекомендуется:

Таким образом, при подозрении на применение ботулотоксина в террористических целях необходимы срочные меры по спасению людей из зоны заражения, оказанию медицинской помощи пораженным и получению антитоксина для эффективного лечения ботулизма.