Лихорадка неясного генеза - распространенная проблема в клинической практике. Это состояние, при котором у пациента отмечается стойкая лихорадка длительностью более 3 недель, но причина ее неясна после первоначального обследования. В данной статье мы рассмотрим основные причины лихорадки неясного генеза, подходы к диагностике и лечению таких пациентов, а также дадим практические рекомендации врачам. Информация представлена с учетом последних клинических рекомендаций и данных доказательной медицины.
Основные причины лихорадки неясного генеза
Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) - это состояние, проявляющееся стойким повышением температуры тела выше 38°C на протяжении более 3 недель у взрослых и более 8 дней у детей, при отсутствии очевидной причины после проведения обследования. Среди основных причин ЛНГ выделяют:
- Инфекционные заболевания (туберкулез, бруцеллез, инфекционный эндокардит, ВИЧ-инфекция)
- Злокачественные новообразования (лимфомы, лейкозы)
- Системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка)
- Воспалительные заболевания (болезнь Крона, язвенный колит)
- Тромбоэмболия легочной артерии
- Гранулематозные заболевания (саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом)
- Гигантоклеточный артериит
Лихорадка неясного генеза является синдромом, а не отдельным заболеванием. Поэтому важно проводить тщательный дифференциальный диагноз и комплексное обследование для установления истинной причины лихорадки.
Диагностика лихорадки неясного генеза
Диагностика лихорадки неясного генеза начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования пациента. Врач должен выяснить длительность лихорадки, наличие сопутствующих симптомов, недавние путешествия, контакты с больными людьми и животными, информацию о ранее перенесенных заболеваниях и операциях, приеме лекарственных средств.
Затем проводится общеклиническое обследование – общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, исследование уровня С-реактивного белка и прокальцитонина. Результаты клинических и лабораторных исследований позволяют направить дальнейший диагностический поиск.
При подозрении на инфекционное заболевание выполняются серологические исследования, ПЦР-диагностика, посевы крови и других биологических жидкостей. Для исключения лимфопролиферативных и онкологических заболеваний показано проведение иммунофенотипирования лимфоцитов, трепанобиопсии костного мозга, КТ и УЗИ внутренних органов. В сложных диагностических случаях может потребоваться консультация нескольких специалистов и продолжение диагностического поиска в динамике.
Лихорадка неясного генеза у взрослых: клинические рекомендации
Лечение лихорадки неясного генеза в первую очередь направлено на устранение основного заболевания, вызвавшего повышение температуры. Если причиной лихорадки является инфекция, назначается этиотропная антибактериальная, противовирусная или противогрибковая терапия.
При лекарственной лихорадке рекомендуется отмена подозреваемого препарата. Стероиды и цитостатики используются для лечения онкологических, гематологических, ревматологических и других заболеваний и синдромов, проявляющихся лихорадкой.
На этапе диагностического поиска, когда причина лихорадки еще не установлена, проводится симптоматическая терапия - назначают жаропонижающие препараты, обильное питье, физиотерапевтические процедуры. Также назначают витамины, иммуномодуляторы.
Динамическое наблюдение за пациентом с лихорадкой неясного генеза необходимо продолжать в течение нескольких месяцев после нормализации температуры для раннего выявления возможных рецидивов или осложнений.
Прогноз при лихорадке неясного генеза
Прогноз при лихорадке неясного генеза во многом зависит от выявленной в дальнейшем причины. При своевременной диагностике и адекватном лечении инфекционных заболеваний, вызвавших лихорадку, прогноз благоприятный.
Хороший ответ на терапию наблюдается при лекарственной лихорадке после отмены медикамента, вызвавшего побочный эффект. Также у ряда пациентов с гранулематозными поражениями печени отмечается спонтанное выздоровление.
В то же время лихорадка может быть проявлением опухолевых, гемобластозов или тяжелых ревматических болезней. В этих случаях прогноз серьезный и зависит от своевременности диагностики и правильного лечения основного заболевания.
У части пациентов причину лихорадки установить не удается, несмотря на обследование. При этом отдаленные исследования показывают в целом благоприятные отдаленные результаты.
Рекомендации врачам по ведению пациентов с лихорадкой неясного генеза
При обращении пациента с жалобами на длительную необъяснимую лихорадку врач должен тщательно собрать анамнез, уточнить давность заболевания, возможные факторы риска инфекционных и онкологических заболеваний.
Обязательным является тщательный физикальный осмотр и пальпация всех групп лимфоузлов для выявления признаков лимфаденопатии. Проводится осмотр кожных покровов, видимых слизистых оболочек, перкуссия и аускультация внутренних органов.
Лабораторное обследование включает общий и биохимический анализы крови, исследование СОЭ, С-реактивного белка, прокальцитонина, серологические и ПЦР-диагностику инфекций. При необходимости выполняется дополнительное обследование - КТ, УЗИ, эндоскопия и т.д.
Если причина лихорадки не установлена, показано динамическое наблюдение с привлечением других специалистов - гематологов, ревматологов, инфекционистов. Необходим мониторинг состояния пациента для своевременного выявления осложнений и назначения адекватного лечения.
Особенности лихорадки неясного генеза у детей
У детей лихорадка чаще носит инфекционный характер. Наиболее распространенные возбудители – вирусы (Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирусы герпеса и гепатитов), микоплазмы, хламидии.
В то же время именно у детей выше риск развития онкологических, гематологических и аутовоспалительных заболеваний. Лихорадка может быть первым проявлением лейкозов, лимфом, опухолей ЦНС, ювенильного ревматоидного артрита, болезни Кавасаки.
Диагностика лихорадки у детей имеет те же принципы, что и у взрослых, однако есть некоторые отличия. Из-за сложностей получения анамнестических данных и субъективных жалоб особенно важна интерпретация клинической картины и результатов лабораторных данных. Зачастую требуется длительное динамическое наблюдение.
В большинстве наблюдений причина детской лихорадки неясного генеза проясняется со временем. При адекватном лечении прогноз в целом благоприятный.
Дифференциальный диагноз лихорадки неясного генеза
Основная задача дифференциальной диагностики при лихорадке неясного генеза - исключение инфекционных, онкологических заболеваний и системных заболеваний соединительной ткани.
Инфекционные заболевания, которые необходимо дифференцировать: брюшной тиф и паратифы, бруцеллез, туляремия, риккетсиозы, малярия, герпесвирусные, цитомегаловирусные инфекции, хронические бактериальные инфекции. Инфекционный эндокардит исключают при отрицательных результатах гемокультуры.
Среди онкологических и гематологических заболеваний проводится дифференциация: лейкозов, лимфом, миеломной болезни, рака почек, печени, яичников. Для этого выполняют КТ органов грудной и брюшной полости, МРТ головного мозга, трепанобиопсию костного мозга.
Также исключают коллагенозы, васкулиты, гранулематозы. Для этого используют клинико-лабораторные данные и ревматологические тесты - РФ, АНФ, АНЦА и др.
Лабораторная диагностика лихорадки неясного генеза
Обязательный минимум лабораторного обследования включает: общий и биохимический анализы крови, исследование СОЭ, С-реактивного белка, прокальцитонина, общий анализ мочи.
Далее в зависимости от предполагаемого диагноза выполняются: анализ крови на стерильность, посевы крови, мочи, кала, мокроты, ЛЖ и других биоматериалов на бактериологию и микологию; серологические и ПЦР исследования инфекций; иммунологические исследования - РФ, АНФ, АНЦА и др.
При лихорадке с лимфаденопатией, гепато- и спленомегалией показана трепанобиопсия костного мозга, при подозрении на онкологическое заболевание – опухолевые маркеры.
Результаты лабораторных исследований интерпретируют в динамике на фоне клинической картины заболевания.
Инструментальная диагностика лихорадки неясного генеза
Инструментальные методы исследования играют важную роль в диагностике лихорадки неясного генеза, позволяя выявить очаги воспаления, опухолевые образования, поражения сосудов и другие патологические изменения, которые могут быть причиной повышенной температуры:
- Рентгенография грудной клетки позволяет диагностировать пневмонию, туберкулез, саркоидоз, опухоли легких.
- Компьютерная томография органов грудной и брюшной полости, малого таза выявляет воспалительные изменения, абсцессы, опухоли.
- Магнитно-резонансная томография головного мозга используется для диагностики абсцессов, опухолей головного мозга.
Ультразвуковое исследование помогает обнаружить патологию печени, желчевыводящих путей, почек, лимфатических узлов и других органов. Эхокардиография необходима для исключения инфекционного эндокардита. Радиоизотопная диагностика, в том числе позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), может выявить скрытые очаги воспаления или злокачественные опухоли.
Применение современных методов лучевой и радиоизотопной диагностики значительно повышает возможности верификации причин лихорадки неясного генеза.
Роль инфекциониста в диагностике лихорадки неясного генеза
Инфекционист играет важную роль в диагностике лихорадки неясного генеза. Около 20-30% случаев лихорадки неясного генеза обусловлены инфекционными заболеваниями, поэтому консультация инфекциониста обязательна:
- Инфекционист тщательно собирает эпидемиологический анамнез: уточняет, были ли у пациента недавние поездки в неблагополучные районы, контакты с больными инфекционными заболеваниями, укусы клещей и пр. Обращает внимание на сезонность заболевания. Например, летом-осенью чаще регистрируют клещевые инфекции, лихорадки Денге, Западного Нила. Зимой - грипп, ОРВИ.
- Инфекционист оценивает общее состояние пациента, наличие симптомов интоксикации, изменения со стороны лимфатических узлов, кожи, слизистых оболочек. Важно правильно интерпретировать результаты лабораторных исследований: общий и биохимический анализ крови, исследование мочи, маркеры воспаления (СРБ, прокальцитонин).
- Инфекционист назначает специфические исследования для подтверждения или исключения конкретных инфекций: серологические тесты, ПЦР-диагностику, посевы крови и другого биоматериала, исследования на антитела к возбудителям. При подозрении на конкретную инфекцию может быть назначена эмпирическая пробная терапия с последующей оценкой ее эффективности.
В задачи инфекциониста входит: сбор эпиданамнеза, тщательный осмотр пациента, оценка лабораторных данных, назначение специфических исследований, эмпирическое лечение, динамическое наблюдение. Своевременная консультация инфекциониста повышает вероятность распознавания инфекционной природы лихорадки и назначения адекватной терапии.
Консультация других специалистов при лихорадке неясного генеза
При обследовании пациента с лихорадкой неясного генеза помимо терапевта и инфекциониста могут привлекаться и другие врачи-специалисты. Цель - максимально полно обследовать больного, исключить или подтвердить различные заболевания и состояния, которые могут быть причиной лихорадки:
- Гематолога консультируют для исключения онкогематологических заболеваний, в первую очередь лимфопролиферативных. Гематолог интерпретирует анализ крови, осматривает лимфатические узлы, органы-мишени, назначает дополнительные исследования: трепанобиопсию костного мозга, иммунофенотипирование лимфоцитов.
- Ревматолог помогает диагностировать системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, подтвердить или исключить ревматическую лихорадку. Он анализирует жалобы, данные осмотра, результаты иммунологических тестов, назначает биопсию почек или других тканей.
- Пульмонолог проводит дифференциальный диагноз между воспалительными и онкологическими заболеваниями легких. Он интерпретирует рентгенограммы, данные КТ, назначает бронхоскопию, биопсию легкого.
- Гастроэнтеролог исключает или подтверждает заболевания печени, желчевыводящих путей, кишечника. Проводит УЗИ, фиброгастродуоденоскопию, колоноскопию, биопсию печени.
- Невролог консультируется для исключения внутричерепных опухолей, абсцессов, энцефалитов. Назначает МРТ, ЭЭГ, люмбальную пункцию.
Консультации профильных специалистов позволяют расширить диагностический поиск, своевременно распознать редкие и труднодиагностируемые заболевания. Комплексный мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с лихорадкой неясного генеза повышает вероятность установления причины лихорадки и назначения адекватного лечения.
Мониторинг состояния пациента с лихорадкой неясного генеза
При ведении пациентов с лихорадкой неясного генеза важное значение имеет регулярный мониторинг состояния больного. Это позволяет своевременно уловить динамику симптомов, оценить эффективность назначенной терапии, скорректировать лечение или направить на дополнительное обследование.
Рекомендуется ежедневный осмотр пациента с термометрией, контролем ЧСС, АД, частоты дыхания. Необходимо фиксировать динамику основных симптомов, появление новых жалоб. 1 раз в 2-3 дня берут анализ крови с подсчетом лейкоцитов, СОЭ, С-реактивного белка. По показаниям выполняют биохимический анализ крови, коагулограмму.
При стойкой лихорадке более 5-7 дней на фоне терапии показано дополнительное обследование: расширенная КТ органов грудной и брюшной полости, УЗИ лимфатических узлов и внутренних органов, сцинтиграфия, МРТ. При необходимости проводят повторные консультации специалистов и биопсию.
Тщательный мониторинг состояния пациента является обязательным компонентом ведения больных с лихорадкой неясного генеза. Это позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс и добиться наиболее быстрого установления причины лихорадки.
Принципы эмпирической терапии при лихорадке неясного генеза
Эмпирическая терапия при лихорадке неясного генеза назначается до установления окончательного диагноза, когда причина лихорадки еще не ясна. Она должна основываться на предположительном диагнозе с учетом наиболее вероятных причин лихорадки в каждом конкретном случае:
- Если в ходе обследования получены указания на бактериальную инфекцию (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СРБ и прокальцитонина), показана стартовая эмпирическая антибиотикотерапия. Выбор антибиотика зависит от предполагаемого очага инфекции.
- При подозрении на вирусную инфекцию (отрицательные маркеры бактериальной инфекции, лимфоцитоз, типичные для вирусов симптомы) могут назначаться противовирусные препараты, интерфероны. При вероятной риккетсиозной инфекции показаны тетрациклины или макролиды.
- При предположении о системном заболевании соединительной ткани возможна эмпирическая терапия глюкокортикоидами. При подозрении на онкогематологическое заболевание - назначение глюкокортикоидов и цитостатиков.
- Эмпирическую терапию проводят под контролем состояния пациента и динамики лабораторных маркеров в течение 5-7 дней. Если лихорадка сохраняется, а диагноз неясен, показан пересмотр тактики, расширение диагностики, консультации других специалистов.
Эмпирическая терапия при лихорадке неясного генеза должна быть обоснованной, ограниченной по времени, с обязательным последующим анализом ее эффективности. Беспорядочное длительное назначение антибиотиков и других препаратов недопустимо.
Поддерживающая терапия при лихорадке неясного генеза
Поддерживающая терапия направлена на облегчение состояния пациента с лихорадкой неясного генеза и профилактику осложнений в период до установления диагноза:
- Для купирования лихорадки и болевого синдрома используют жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен). При выраженной слабости, адинамии, снижении АД показаны инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами, витаминотерапия.
- Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначают антикоагулянты низкомолекулярного веса. Для защиты слизистой желудка - ингибиторы протонного насоса. При высоком риске бактериальных осложнений - пробиотики.
- Пациентам с выраженной интоксикацией, дегидратацией показана госпитализация для проведения инфузионной терапии под контролем жизненно важных функций. При угрозе развития отека-набухания головного мозга назначают дегидратирующую терапию.
- При лихорадке более 5 дней обязательны ежедневный клинический анализ крови, контроль уровня ферритина, альбумина, трансаминаз для своевременного выявления цитолиза, холестаза, развития синдрома активации макрофагов. Проводят КТ органов грудной клетки и брюшной полости для выявления очагов инфекции.
Поддерживающая терапия обеспечивает стабилизацию состояния пациента с лихорадкой неясного генеза в период диагностического поиска и позволяет избежать развития жизнеугрожающих осложнений.
Прогноз и исходы лихорадки неясного генеза при различных причинах
Прогноз при лихорадке неясного генеза во многом зависит от причины, вызвавшей ее развитие. Ранняя диагностика и адекватное лечение в большинстве случаев приводят к выздоровлению:
- При инфекционных заболеваниях прогноз благоприятный при своевременном назначении этиотропной терапии. Исключение составляют тяжелые формы сепсиса, особо опасных инфекций.
- Доброкачественные опухолевые процессы, как правило, поддаются радикальному лечению. Злокачественные новообразования при ранней диагностике также могут быть излечены, однако при запущенных формах прогноз серьезный.
- Системные заболевания соединительной ткани, такие как узелковый периартериит, часто заканчиваются выздоровлением. Однако ревматоидный артрит, системная красная волчанка могут принимать рецидивирующее течение.
- Гранулематозные поражения печени, почек, как правило, разрешаются на фоне терапии глюкокортикоидами и цитостатиками, но могут перейти в хроническую форму.
Таким образом, прогноз при лихорадке неясного генеза во многом зависит от своевременности установления причины и адекватности назначенного лечения. Чем раньше определен диагноз, тем больше шансов на благоприятный исход.
