Многие интересуются: «Компартмент-синдром – что это такое?» Данная патология может отмечаться во всех участках, где мышцы находятся в окружении прочной фасции — это область ягодиц, бедра, плеча, поясницы и спины.
Компартмент-синдром – это совокупность изменений, спровоцированных повышением давления в ограниченной области организма. В зависимости от того, чем было спровоцировано повышение давления внутри тканей, принято выделять острую или хроническую форму заболевания.
Причины развития патологии
В качестве самых распространенных причин развития недуга выступают:
- перелом;
- обширность нарушения мягких тканей;
- нарушение целостности сосудов;
- компрессия конечности при позиционном сдавливании;
- неправильно наложенная гипсовая повязка;
- ожог;
- длительные травмирующие операции.
В медицине упоминаются случаи введения в вену или артерию жидкостей под давлением, а также укусы ядовитых змей.
Высокая опасность развития патологии существует и при введении препаратов, разжижающих кровь, и вообще при нарушении свертываемости крови. Не исключены и ятрогенные причины, невнимательное отношение к пациентам, находящимся без сознания.
Хроническая форма синдрома
Компартмент-синдром принимает хронический характер в случае длительно повторяющихся физических нагрузок. Он также связан с повышением давления в тканях в области голени. Интенсивные физические нагрузки, которые превышают пределы допустимой границы, провоцируют увеличение объема мышц до 20 %, что вызывает сдавливание в соответствующем сегменте. Компартмент-синдром зачастую диагностируется у профессиональных бегунов.
Патофизиологическая основа
Патофизиология синдрома обусловлена местным гомеостазом тканей под воздействием травм, повышенного давления внутри тканей и футлярах мышц, снижения кровотока в капиллярах, нарушения венозного оттока крови, а затем и артериального притока. В конечном счете развивается некроз тканей за счет недостатка кислорода.
Симптоматика
Симптомы компартмент-синдрома, протекающего в острой форме, выражаются в быстро нарастающей отечности, которая определяется при пальпации (устанавливается степень плотности пораженного участка). Также появляются пузыри, отмечаются болевые ощущения при пассивном движении мышцы (сгибание и разгибание стопы), теряется чувствительность.
Следует отметить, что самым ярким признаком такой патологии, как компартмент-синдром, является боль, уровень которой свидетельствует об интенсивности повреждения. Зачастую купировать ее не удается даже после введения обезболивающих наркотических средств.
Этот симптом характерен и для газовой гангрены.
Основные формы компартмент-синдрома
Компартмент-синдром может протекать в двух формах: абдоминальной и миофасциальной (местный синдром ишемии на фоне повышения давления).
Миофасциальную форму характеризует сокращение перфузии мыщц, ишемия, некроз и развитие контрактуры. Причины повышения уровня пидфасциального давления кроются в посттравматической гематоме, отеке воспалительного характера, позиционном сжатии, прогрессирующей опухоли.
Миофасциальный компартмент-синдром диагностируется благодаря физикальному обследованию.
Учитываются следующие показатели:
- время, прошедшее после получения травмы до поступления в клинику;
- время с момента появления отечности;
- скорость увеличения отечности (в течение 6-12 часов после получения травмы);
- срок наложения жгута и профилактика ишемии (снятие жгута на непродолжительное время).
Боли носят глубокий пульсирующий характер. Они отличаются большей интенсивностью, нежели при обычном повреждении, не купируются иммобилизацией поврежденной области и анальгетиками в общепринятых дозах.
Боли появляются при пассивном растяжении мышцы, подвергшейся повреждению. При этом меняется положение пальцев.
Способ измерения давления внутри тканей
Как выявляется компартмент-синдром? Диагностика патологии проводится посредством метода Whiteside (1975), позволяющего измерить внутритканевое давление.
Он предполагает использование:
- системы, включающей ртутный манометр;
- трехходового крана;
- иглы для инъекций, диаметр которой составляет не менее 1 мм;
- системы трубок;
- шприца объемом 20 мл.
В настоящее время для определения пидфасциального давления применяются аппараты, которые проводят долговременный мониторинг. Полученные результаты сравниваются с показателем сердечного давления. Давление в миофасциальном пространстве конечности не должно превышать10 мм рт. ст. Наличие компартмент-синдрома устанавливается, если показатель пидфасциального давления превышает критическую отметку на 40 мм рт. ст. и ниже диастолического. Его повышение в течение 4-6 часов может спровоцировать возникновение ишемии.
Классификация миофасциальной формы
- Легкое поражение – дистальный сегмент конечности при ощупывании теплый. На магистральных артериях отмечается сохранность пульса. Показатель подфасциального давления на 40 мм рт. ст. ниже диастолического.
- Среднее поражение – кожа на поврежденном участке конечности имеет более низкую температуру, чем на здоровом. Отмечается гиперестезия или анестезия пальцев конечности. Пульс прощупывается слабо. Подфасциальное давление одинаково с дистолическим.
- Тяжелое поражение – пульс магистральных артерий не прощупывается. Отмечается анестезия пальцев. Подфасциальное давление выше диастолического.
Дифференциация диагноза
Компартмент-синдром следует отличать от повреждения магистральных сосудов, наличия тромбоза артерий, повреждения стволов нервов от клостридиального и неклостридиального миозита.
Дифференцированную диагностику следует проводить в соответствии с рядом критериев:
- наличие пульсации;
- отечность;
- отсутствие чувствительности в конечности;
- интоксикация крови;
- повышение уровня лейкоцитов;
- показатель пидфасциального давления.
Поражение мышц предплечья
Мышцы в области предплечья разделены посредством фасций на три костно-фасциальных футляра: латеральный в области лучевой мышцы, передний (мышцы отвечают за сгибание пальцев) и задний (мышцы участвуют в разгибании пальцев).
Если пациент не может разгибать пальцы, то устанавливается такой диагноз, как передний компартамент-синдром предплечья. Если пациент не может согнуть пальцы, то поражен задний футляр.
Поражение мышц голени
Мышцы голени разделены посредством фасций на четыре костно-фасциальных футляра:
- латеральный (малоберцовые мышцы);
- передний (отвечает за разгибание стопы);
- задний (поверхностная камбаловидная мышца);
- задний глубокий (отвечает за сгибание).
Если пациент не в состоянии согнуть стопу и пальцы, а попытка подобного действия вызывает у него острую боль, то можно говорить о наличии переднего компартмент-синдрома, а если не может разогнуть пальцы, то это задний вид.
Абдоминальная форма
Нормальный показатель давления в области брюшной полости зависит от массы тела и равен примерно нулю. Живот является резервуаром для жидкости, в котором давление на поверхности и во всех областях одинаково. Внутрибрюшное давление может быть измерено в любом отделе живота.
Каковы факторы риска развития синдрома абдоминальной гипертензии? Основной причиной выступает парез кишечника, многочисленные травмы, срочная лапаротомия у больного, который получает интенсивную инфузионную терапию. Это приводит к увеличению объема жидкости в области живота.
У множества пациентов после хирургического вмешательства в области живота показатель давления в его полости повышается на 3-13 мм рт. ст. без каких-либо клинических признаков
При абдоминопластике давление внутри живота становится выше на 15 мм рт. ст., что провоцирует развитие абдоминального компартмент-синдрома.
При показателе 25 мм рт. ст. и более отмечается сбой в кровотоке по крупным сосудам в области брюшины, что приводит к почечной недостаточности и расстройству работы сердца и сосудов.
Давление в области живота выше 35 мм рт. ст. может спровоцировать полную остановку сердца.
Как проявляется абдоминальный компартмент-синдром?
Компартмент-синдром живота проявляется в поверхностном затрудненном дыхании и понижении сердечного выброса. Также отмечается наличие диуреза, сатурации крови.
В медицине выделяется четыре вида гипертензии в области брюшины:
- 1-я степень - показатель давления 12-15 мм рт. ст.
- 2-я степень- показатель давления 16-20 мм рт. ст.
- 3-я степень – показатель давления 21-35 мм рт. ст.
- 4-я степень - показатель давления выше 35 мм рт. ст.
Способы измерения давления в области брюшины
Как правило, давление в области живота измеряется через мочевой пузырь. Хорошо растягиваемая стенка выступает в роли пассивного проводника внутрибрюшного давления, если объем жидкости в брюшине не превышает 50-100 мл. При большом объеме на измерение оказывает влияние напряжение мышц пузыря.
Терапия при абдоминальном синдроме
Как купируется компартмент-синдром? Лечение предполагает коррекцию или устранение причин (снятие компрессионного белья, высокое положение изголовья кровати, успокоительные средства). Проводится оксигенотерапия, при которой применяется назогастральный зонд.
Для предотвращения декомпенсации гемодинамики восстанавливается насыщение крови кислородом и оптимизируется коагуляция. Также показан мониторинг давления внутри брюшины и других функций.
Компартмент-синдром в абдоминальной хирургии устраняется посредством декомпрессионной лапаростомии. Осуществляется катетеризации мочевого пузыря для увеличения объема брюшины.
Основные мероприятия при консервативном лечении
При консервативном лечении проводятся следующие мероприятия:
- устраняется сдавливание пораженной области (снятие повязок, гипсовой лангеты, ослабление вытяжения скелета, расположение пораженной конечности на одном уровне с сердцем, что препятствует развитию ишемии);
- оптимизируется кровообращение, устраняются спазмы в области сосудов и повышенная коагуляция;
- улучшаются реологические показатели крови;
- применяются обезболивающие средства (анальгетики на основе наркотических веществ, а также средств ненаркотической природы);
- снимается отечность;
- купируется ацидоз.
Если консервативное лечение не приносит ожидаемых результатов, отмечается уровень подфасциального давления выше критической отметки, наблюдается тонус и отечность мышц, то показано оперативное вмешательство (применение декомпрессионной фасциотомии). Оно может носить лечебный и профилактический характер.
Что такое декомпрессионная фасциотомия?
Декомпрессионная фасциотомия — это хирургическое вмешательство, направленное на предупреждение и купирования компартмент-синдрома. К операции прибегают при повреждении артерии и вен плеча. Также ее посредством устраняется компартмент-синдром медиального компонента локтевого сустава, последствия ранения ямки локтя и артерий и вен под коленом. Фасциотомия по большей части проводится на нижних конечностях.
Показания к профилактической фасциотомии
К основным показаниям следует отнести:
- наличие венозной недостаточности;
- повреждение артерии под коленом;
- неудачно завершившуюся реконструкцию артерий;
- позднее проведение реконструкции артерий;
- выраженную отечность мягких тканей конечности.
Проведение лечебной фасциотомии
Операцию проводят пациентам с ярко выраженным субфасциальным давлением, выявленном при исследовании. Показатель выше 30 мм рт. ст. относят к разряду патологических.
Повышение субфасциального давления является абсолютным показателем для проведения лечебной операции.
Основными индикаторами для подобного хирургического вмешательства служат следующие симптомы:
- наличие парестезий;
- болевые ощущения при пассивных движениях конечности;
- наличие паралича при сохранности нерва;
- снижение периферического пульса.
Предостережение
Не следует проводить такую операцию в области бедра или плеча. «Маннитол» и антибиотики назначаются только на усмотрение врача.
Фасциотомия – операция, которая может вызвать и осложнения (инфицирование, боль хронического характера, наличие парестезий, отечности, остеомиелита). Следует отметить, что они появляются нечасто, но вероятность все же существует. Поэтому перед вмешательством требуется внимательное обследование пациента.
Декомпрессионная фасциотомия в области предплечья
Хирургическое вмешательство для устранения такой патологии, как компартмент-синдром предплечья, предполагает применение местного обезболивания. Разрез осуществляется от надмыщелке до области запястья. Фасция вскрывается над сгибающей мышцей в области локтя. Она смещается медиально. Поверхностная мышца, отвечающая за сгибание, смещается латерально. Фасция рассекается над глубоким сгибателем. Фасция каждой мышцы вскрывается продольным разрезом.
В случае необходимости волярный разрез дополняется дорзальным. Живая мышца тотчас набухает. Наблюдается ее ответная гиперемия.
Нежизнеспособная мышца (как правило, это сгибатель, расположенный в глубине) окрашена в желтый цвет, что характерно для некроза. Фасция не ушивается. Кожная рана ушивается без натяжения. Если осуществление такой манипуляции невозможно, то кожную рану оставляют в открытом виде под повязкой.
Для перевязок применяются антисептические средства или сорбенты. В дальнейшем используются водно-эмульсионные мази.
Вторичные швы накладывают через пять дней после оперативного вмешательства. Иногда рана остается в открытом состоянии на протяжении месяца. В некоторых случаях для закрытия раны применяют дополнительные послабляющие надрезы или разные виды пластической хирургии.
Техника проведения фасциотомии на кисти
Операция предполагает совершение продольного разреза в районе тенора первой пястной кости. Такой разрез осуществляется параллельно пятой запястной кости. При этом не пересекается проекция локтевого нерва. Декомпрессия межкостных мышц выполняется из отдельных разрезов на тыльной части кисти.
Проведение фасциотомии на голени
Компартмент-синдром голени устраняется путем оперативного вмешательства с применением местного обезболивания.
Если пациенту трудно согнуть стопу и пальцы ввиду острой боли, то можно судить о наличии переднего компартмент-синдрома. Если же он не может разогнуть голень, то это задний компартмент-синдром голени.
Чтобы раскрыть все футляры, прибегают к двум или трем продольным разрезам на голени, длина которых составляет 15 см. При надобности разрез фасции может обладать Z-образной формой.
Если кровообращение в стопе не наладилось через несколько минут, то медиальный надрез углубляется, и посредством ножниц вскрывается футляр, расположенный сзади. Разрез данной фасции не выполняется скальпелем, так как можно повредить заднюю большеберцовую артерию и большеберцовый нерв.
Разрез фасции остается в раскрытом состоянии. Если возможно, то рана на коже ушивается без натяжения. Если зашивание невозможно, то рана остается открытой под повязкой. Вторичные швы, как правило, накладываются через 5 дней.
Техника проведения операции на стопе
Такая операция предполагает наличие четырех доступов. Два дорсальных разреза делают вдоль 2-й и 4-й плюсневых костей, через которые открываются четыре промежутка между костями и центральным футляром в стопе. Еще пара разрезов делается латерально и медиально. Они открывают футляры.
Операция, проведенная до некроза тканей мышцы, обладает высокой степенью эффективности. На третьи сутки после декомпрессии падает отечность, и становится возможным ушивание раны. Если при декомпрессии был выявлен некроз мышечной ткани, то показано удаление мертвого участка. Окончательная компрессия в этом случае откладывается на неделю.
Прогноз заболевания
Прогноз заболевания находится в прямой зависимости от своевременно проведенной терапии и полноценного выполнения хирургического вмешательства. Если боль купируется, появляются расстройства неврологического характера, то это, как правило, свидетельствует о необратимости патологических изменений. Дальнейшее осуществление некрэктомий и других процедур не в состоянии спасти конечность, показана ее ампутация. Чтобы не доводить ситуацию до крайности, рекомендуется своевременно выполнять все мероприятия, которые направлены на предотвращение развития компармент-синдрома.
