"Амиодарон": побочные действия, показания, дозировка и инструкция по приему

"Амиодарон" относится к группе антиаритмических лекарственных средств. В современной медицине он считается одним из наиболее эффективных препаратов для лечения аритмии. Лекарство эффективно не только в профилактических целях, но и в случаях, когда требуется экстренная помощь – при острой сердечной недостаточности, инфаркте миокарда и при нарушении ритма у больных в отделениях реанимации. Однако, как и у других антиаритмических препаратов, у него имеются побочные действия. "Амиодарон" все чаще назначается терапевтами и кардиологами. Вместе с этим возрастает и число пациентов с осложнениями, которые обусловлены приемом данного средства. Перед использованием лекарства рекомендуется предпринять профилактические меры, снижающие вероятность развития негативных проявлений.

Фармакологическое действие

По своим фармакологическим эффектам "Амиодарон" 200 мг является одним из препаратов, которые применяются для прерывания и предупреждения приступов стенокардии, являющейся наиболее распространенной формой ишемической болезни сердца. Лекарство также назначают при других патологических состояниях, когда нарушается коронарный кровоток.

Терапевтический эффект связан со способностью активного вещества увеличивать продолжительность колебаний мембранного потенциала мышечных клеток сердца, а также изменять другие параметры этого органа:

• длительность сердечного цикла, в котором миокард не возбуждается (без этого периода невозможна нагнетательная деятельность сердца);
• скорость проводящего сигнала в атриовентрикулярном узле, что является вторичным центром стимуляции сердца;
• возбуждение пучка Гиса – проводящей системы, отвечающей за передачу нервного импульса по миокарду.

В результате снижается автоматизм синусового узла, который лежит в основе аритмии. Данный механизм при применении "Амиодарона" связан со следующими эффектами:

• блокада калиевых каналов (уменьшение интенсивности выведения ионов калия из мышечных клеток сердца);
• коронорасширяющий эффект, уменьшение тонуса коронарных сосудов;
• снижение потребности миокарда в кислороде, повышение энергетических резервов;
• угнетение передачи нервных импульсов, уменьшение чувствительности к стимуляции симпатической нервной системы;
• снижение артериального давления (при внутривенном введении).

Форма выпуска и состав

Лекарственное средство выпускается в двух формах: в виде таблеток, в каждой из которых содержится 200 мг активного соединения – амиодарона гидрохлорида, и в виде раствора для инъекций (5% раствор по 3 мл). Эмпирическая формула этого химического соединения – С₂₅Н₃₀ClI₂NO₃. Первая форма выпуска наиболее широко используется в терапевтической практике. Как видно из химической формулы, препарат содержит йод, что сказывается на побочных действиях "Амиодарона" (нарушение работы щитовидной железы).

Таблетки находятся в контурной ячейковой упаковке по 10 шт. Последние по 3 шт. помещаются в картонную коробку. Также выпускается другой вариант – по 30 таблеток в стеклянных банках в картонных пачках.

Способ применения и дозировка

Прием "Амиодарона" производится внутрь, до еды. Таблетки запивают водой. Дозировка препарата назначается врачом в каждом случае индивидуально. Курс терапии должен проходить под строгим наблюдением медицинского работника.

В стационарных условиях первичная (нагрузочная) доза обычно составляет 200-800 мг в сутки (в среднем – 400 мг). Это количество делят на несколько приемов в сутки. Максимальная дозировка "Амиодарона" не должна превышать 1,2 г в день и 400 мг однократно. Срок наступления заметного стойкого эффекта у разных пациентов имеет очень вариабельный интервал – от 2-3 суток до 3 месяцев. Соответственно, общая длительность лечения может быть от 2-3 недель до нескольких месяцев. При внутривенном введении максимальная концентрация обнаруживается через 1-30 минут.

Поддерживающая доза при амбулаторном лечении варьируется в пределах 100-400 мг в день. У "Амиодарона" побочные эффекты зависят от насыщенности активного вещества в крови, поэтому для лечения назначают минимально необходимые дозы (строго по предписанию врача). Для снижения накопительного эффекта практикуется также схема приема через сутки или в течение 2 дней в неделю.

Фармакокинетика

Данное лекарственное средство характеризуется сложной фармакокинетикой. Это связано со следующими факторами:

• очень высокая степень сродства с жирами;
• большой объем распределения в организме человека;
• пролонгированный лечебный эффект;
• отсроченное действие при пероральном приеме внутрь;
• долгий период выведения из организма.

Количество активного вещества таблеток, достигающего тканей сердца, колеблется в пределах 22-86% (в среднем это значение составляет 50%). При приеме вместе с пищей биологическая усвояемость повышается. Терапевтическая концентрация в крови составляет 0,5-2,5 мг/мл. При большем содержании "Амиодарона" побочные эффекты проявляются чаще. После прекращения лечения на 3-10-е сутки происходит снижение его количества в крови наполовину. Однако истинный период полувыведения (время, необходимое для потери 50% фармакологической активности) может достигать 142 дней. После окончания приема активное вещество обнаруживается в крови до 9 месяцев.

Разложение "Амиодарона" 200 мг происходит в печени. Метаболиты (десэтиламиодарон и другие) в основном выводятся вместе с желчью и калом, и лишь небольшое их количество – через почки с мочой (до 1% от общей дозы). Поглощение в желудочно-кишечном тракте, по разным оценкам, составляет 20-55%. Активное вещество накапливается в жировых тканях и органах, для которых характерен высокий уровень кровоснабжения (легкие, кожа, селезенка, печень), активно связываясь с белками. При его разложении происходит также выделение йода, количество которого может достигать 80% от концентрации лекарства.

Согласно инструкции по применению к "Амиодарону" 200 мг, лекарство способно проникать через плаценту беременной женщины (до половины всосавшегося количества). Препарат также выделяется с грудным молоком матери (до четверти дозы).

Показания

Данное средство используется для лечения следующих патологий:

• желудочковая и наджелудочковая аритмия (в том числе аритмия, сопровождающаяся тяжелым состоянием, угрожающим жизни пациента);
• тахикардия;
• профилактика мерцательной аритмии, при которой предсердия сокращаются с частотой 350-700 в минуту;
• нарушения ритма сердца, при которых наблюдается невосприимчивость к обычным антиаритмическим средствам;
• стенокардия;
• наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия;
• аритмия, сопровождающаяся коронарной или хронической сердечной недостаточностью;
• парасистолия – нарушение ритма сердца из-за наличия дополнительного очага генерации импульсов;
• фибрилляция предсердий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта;
• миокардит при болезни Шагаса.

Согласно отзывам, "Амиодарон" 200 в России чаще всего применяется для улучшения и удержания синусового ритма. За рубежом в таких случаях терапию начинают с других препаратов, не зарегистрированных в РФ ("Ибутилид", "Дофетилид"). В Европе и США данное лекарство рассматривается в качестве альтернативного, предназначенного для больных с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка и хронической сердечной недостаточностью.

Этот препарат назначают также следующим группам больных:

1. Пожилые пациенты с выраженным обострением фибрилляции предсердий.
2. Лица с подозрением на поражение сердечной мышцы вследствие тахикардии (для профилактики и контроля аритмии).
3. Больные, перенесшие инфаркт миокарда. Клинические исследования показывают, что назначение профилактической дозировки "Амиодарона" в течение 12 месяцев приводит к снижению смертности среди таких пациентов.
4. Больные после перенесенных операций на сердце. У данной категории лиц наджелудочковая тахиаритмия возникает в 1/3 случаев после аортокоронарного шунтирования, в половине случаев после протезирования сердечных клапанов и у 70% пациентов после комбинированных хирургических вмешательств. Фибрилляция предсердий является значимым фактором смертности для таких больных.

Противопоказания

По данным из инструкции по применению к "Амиодарону" 200 мг, существуют следующие противопоказания для лечения этим препаратом:

• стойкое сокращение числа импульсов синусового узла (брадикардия);
• сниженная концентрация ионов калия в плазме крови;
• синдром слабости синусового узла, при котором нарушается передача импульса из синусового узла в предсердия;
• СА- и AV-блокада выше 2-й степени;
• крайняя степень левожелудочковой недостаточности, сопровождающаяся резким уменьшением сократительной способности сердечной мышцы;
• гипертония;
• резкое падение кровяного давления;
• патологии щитовидной железы (длительный стойкий недостаток ее гормонов, тиреотоксикоз);
• хронические воспалительные заболевания легочной ткани;
• терапия ингибиторами моноаминоксидазы (средства, назначаемые для лечения хронического алкоголизма и депрессии – "Фенелзин", "Пирлиндол", "Ипрониазид", "Изокарбоксазид", "Бефол", "Ниаламид", "Моклобемид", "Транилципромин", "Метралиндол" и другие);
• период беременности и лактации;
• повышенная чувствительность к йоду и другим составляющим препарата.

С осторожностью его назначают в следующих случаях:

• при нарушении функций печени, ее недостаточности;
• в возрасте младше 18 лет, так как нет клинических данных о безопасности при лечении детей;
• при хронической сердечной и тяжелой дыхательной недостаточности;
• в пожилом возрасте, поскольку высок риск возникновения брадикардии тяжелой степени;
• при бронхиальной астме.

Побочные действия и противопоказания "Амиодарона" тесно связаны с его фармакокинетикой и способностью накапливаться в определенных органах человека. Пациентам, принимающим это лекарство, рекомендуется также избегать прямых лучей света. При отмене препарата могут возникнуть рецидивы аритмии. Высокое содержание йода (порядка 30% от состава вещества) и его метаболизм оказывают влияние на результаты радиоактивного теста при диагностике заболеваний щитовидной железы.

Взаимодействие с другими препаратами

Этот препарат взаимодействует со многими другими лекарствами. Отсутствие совместимости с "Амиодароном" отмечается у следующих средств:

• антиаритмические препараты, относящиеся к классам мембраностабилизирующих блокаторов натриевых и калиевых каналов ("Хинидин", "Дофетилид", "Дизопирамид", "Ибутилид", "Прокаинамид" и другие);
• нейролептические средства, производные фенотиазина и бензамиды ("Хлорпромазин", "Левомепромазин", "Флуфеназин", "Амисульприд" и другие);
• антипсихотические лекарства, бутирофеноны, "Сертиндол", "Пимозид" и другие;
• макролидные антибиотики;
• "Пентамидин" (антипротозойное средство);
• "Цизаприд" и другие слабительные средства, так как они вызывают гипокалиемию;
• противогрибковые препараты азолового ряда;
• противоаллергические средства – "Астемизол", "Мизоластин", "Терфенадин";
• антибиотики фторхинолонового ряда;
• блокаторы кальциевых каналов ("Бепридил", "Нафтидрофурил", "Винкамин" и другие);
• антималярийные препараты;
• другие лекарственные средства – дифеманила метилсульфат, бета-адреноблокаторы, кумарины, "Дигоксин".

Совместный прием с вышеуказанными лекарствами нежелателен, так как при этом возрастает риск развития тахикардии (учащенного сердцебиения). По отзывам и инструкции к "Амиодарону" у многих пациентов такой большой список противопоказаний вызывает законные опасения. Однако, несмотря на обширные ограничения, данный препарат обладает уникальной эффективностью, которая выделяет его среди других антиаритмических лекарств.

"Амиодарон" также назначают с осторожностью в комплексе с такими средствами, как:

• "Варфарин", "Прокаинамид", "Фенитоин", "Фосфенитоин" и "Дигоксин", так как происходит усиление их действия;
• системные глюкокортикостероиды;
• сердечные гликозиды, поскольку возможно возникновение брадикардии;
• препараты с фотосенсибилизирующим действием;
• иммунодепрессанты - "Циклоспорин", "Такролимус";
• анальгетики - "Фентанил", "Лидокаин";
• "Симвастатин" (применяется для снижения концентрации "вредного" холестерина) – возрастает риск проявления токсического эффекта.

Действие таблеток снижают: противоаллергическое средство "Циметидин", препарат для снижения веса "Орлистат", грейпфрутовый сок, антибиотик "Рифампицин", а также зверобой продырявленный. По отзывам к "Амиодарону", побочные действия в результате приема вышеуказанных препаратов могут проявиться даже спустя несколько месяцев после завершения лечения. Это связано с его длительным сроком выведения из организма человека.

Инструкция по применению "Амиодарона": побочные действия

Негативные эффекты от приема лекарства имеют довольно большую распространенность. Согласно данным медицинской статистики, среди них отмечаются следующие наиболее распространенные:

• изменение нормальной выработки гормонов в щитовидной железе, гипо- и гипертиреоидизм – до 10% пациентов;
• воспаление слизистой пищевода, поражение печени – 4-25% больных;
• неврологические отклонения, головная боль, дрожание в конечностях – 20-40%;
• амиодарон-индуцированная легочная токсичность (АИЛТ) – 5-17% пациентов.

Последнее из перечисленных побочных действий "Амиодарона" является наиболее опасным, так как в 5-20% случаев приводит к летальному исходу. Формы и симптомы этого заболевания описаны ниже.

Из других возможных осложнений, что отмечаются в инструкции к "Амиодарону"200 мг, следующие:

• неврит и невропатия зрительного нерва, сопровождающиеся снижением зрительных функций;
• формирование липидных отложений в роговице, проявляющееся в появлении ореола или нечеткости контуров визуальных объектов;
• дерматопатии – окрашивание кожи в серо-голубой цвет, ее шелушение, покраснение и воспаление, сыпь, депигментация, выпадение волос, фоточувствительность (чрезмерная реакция на солнечное излучение);
• брадикардия (сокращения сердца менее 60 в минуту);
• усиление аритмии;
• тахикардия;
• усиление признаков хронической сердечной недостаточности;
• тошнота, рвота, ощущение металлического привкуса во рту, запор, диарея, метеоризм;
• токсический гепатит, сопровождающийся желтухой, печеночная недостаточность;
• ощущение тяжести в желудке;
• тромбоцитопения;
• синдром неадекватной продукции вазопрессина, проявляющийся в отеках и снижении суточного объема мочи;
• нарушение сна, памяти; делирий;
• воспаление придатка семенника, импотенция;
• ограничение двигательной активности в результате миопатии;
• нарушение моторики и координации, возникающие из-за поражения мозжечка;
• воспаление кровеносных сосудов;
• гемолитическая анемия.

При возникновении данных побочных эффектов и других симптомов необходимо прекратить прием препарата, обратиться к врачу. Во многих случаях снижение количества дозы или полный отказ от лекарства приводят к обратимости этих изменений в состоянии пациента.

Передозировка

При превышении дозировки таблеток "Амиодарона" зафиксированы следующие негативные явления:

• падение частоты сокращений сердца;
• тахикардия;
• атриовентрикулярная блокада от легкой степени, проявляющейся в брадикардии, до тяжелой, когда происходит полная остановка сердца;
• нарушение работы печени;
• хроническая сердечная недостаточность.

Лечение проводится путем промывания желудка и с помощью симптоматической терапии.

Поражение легких

АИЛТ – это одно из самых серьезных осложнений, возникающих при лечении "Амиодароном". Побочное действие проявляется чаще в результате наличия следующих факторов:

• легочные патологии в анамнезе пациента;
• дозировка более 400 мг/ кг в сутки;
• длительное лечение препаратом;
• недавно перенесенные повреждения легочной ткани (различные травмы, кровоизлияние, эмболия и другие);
• проведение кислородотерапии, искусственного дыхания после хирургических операций.

Причины летального исхода при нераспознанном воспалении тканей легких часто принимают за патологию сердца. Выделяют несколько форм АИЛТ:

• ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром или некардиогенный отек легких);
• облитерирующий бронхиолит, осложняющийся пневмонией (воспалительная обструкция или нарушение проходимости дыхательных путей);
• фиброз легких (замещение функциональной ткани этого органа на фиброзную, в результате чего происходит нарушение ее эластичности и газообмена в организме).

Механизмы токсического поражения легких при применении "Амиодарона" в медицинской науке до конца еще не исследованы. Активное вещество этого лекарства оказывает как прямое (за счет цитотоксического эффекта), так и косвенное повреждающее действие на клетки легких. Чаще всего данное осложнение проявляется в первые месяцы лечения. Оно может также развиться в течение 2 суток после первого приема препарата. Наибольший риск выявления АИЛТ при дозировке 400 мг/сут. – через 2 месяца от начала лечения, а при 200 мг/сут. – через 2 года.

После его отмены у 60% больных наблюдаются обратимые изменения в положительную сторону, однако прогноз благоприятен только при ранней постановке диагноза. Таким пациентам назначают аналоги "Амиодарона".

Симптомы АИЛТ, диагностика и лечение

Поражение легких при приеме данного препарата сопровождается следующими симптомами:

• одышка;
• боль в грудной клетке;
• хрипы в легких;
• повышение температуры;
• кашель;
• потеря веса;
• слабость.

Эти признаки не являются специфическими и часто воспринимаются больными как ОРЗ или проявление сердечной недостаточности. Такой подход затрудняет правильную диагностику, повышает риск летального исхода.

В качестве инструментальных методов определения болезни используют следующие:

1. Рентгенография легких. На снимке выявляются инфильтраты. Чаще всего поражается правое легкое, в частности его верхняя доля.
2. Компьютерная томограмма легких. Обнаруживается затемнение по типу "матового стекла", инфильтраты высокой плотности и опухолевидные тени в виде узелков, очагов,утолщение листков плевры, скопление жидкости в плевральной области. Инфильтраты могут быть как одиночными, так и множественными. В большинстве случаев они располагаются в краевых областях легких.
3. Общий и биохимический анализ крови. Выявляются повышение уровня лактатдегидрогеназы, муциноподобного гликопротеина, лейкоцитов, эозинофилов.

АИЛТ может развиться за считанные дни после начала терапии "Амиодароном". Факторами риска для его возникновения также являются вредные условия работы и курение.

При появлении вышеуказанных симптомов нужно обратиться к врачу и провести дополнительное обследование. В запущенных случаях происходит развитие пневмофиброза с тяжелой кислородной и дыхательной недостаточностью, наступает гипоксемическая кома. По согласованию с врачом прием "Амиодарона" прекращают. Если есть необходимость, то назначают аналогичные по эффекту препараты с иным химическим составом ("Пропафенон", "Соталол канон" и другие).

Лечение АИЛТ проводится с помощью системных глюкокортикостероидов, "Преднизолона". Терапия должна продолжаться 4-12 месяцев. Ее преждевременное прекращение может привести к новому рецидиву (особенно у полных людей), так как "Амиодарон" имеет свойство накапливаться в тканях организма и обладает длительным сроком полувыведения. В тяжелых случаях пациентам назначается экстракорпоральная оксигенация – искусственное аппаратное насыщение крови кислородом. Эксперименты на животных показали, что негативные последствия АИЛТ также снижает прием витамина Е, однако на людях подобные исследования не проводились.

Патологии щитовидной железы

Побочные эффекты, связанные с нарушением работы щитовидной железы, чаще всего наблюдаются у тех пациентов, которые до начала приема "Амиодарона" уже имели дисфункцию данного органа. 10% йода, содержащегося в препарате, находится в свободном состоянии. На метаболизм гормонов влияет и связанный йод. В результате могут развиться следующие отклонения:

• гипотиреоз (стойкий недостаток гормонов «щитовидки»);
• гипертиреоз (переизбыток ее гормонов);
• тиреотоксикоз (интоксикация тиреоидными гормонами).

Второе состояние часто приводит к фибрилляции предсердий, тахикардии и усилению аритмии. При выявлении вышеуказанных патологий прием "Амиодарона" должен быть прекращен. Аномальные изменения щитовидной железы в различной степени обнаруживаются у половины пациентов, принимающих этот препарат.

Лечение тиреотоксикоза проводится с помощью глюкокортикоидов, "Тиамазола", перхлората калия. В тяжелых случаях больным проводится удаление щитовидной железы.

Профилактика осложнений

Перед применением таблеток "Амиодарона" пациенту должны быть назначены дополнительные обследования:

• рентгеновский снимок легких;
• оценка функции внешнего дыхания (ФВД);
• рентгенологическое исследование щитовидной железы.

Если планируется длительный прием препарата, то необходимо регулярно проверять функцию щитовидки, легких, проходить осмотры у окулиста. Пациенты, относящиеся к категории лиц высокой степени риска осложнений, должны проходить обследование не менее 1 раза в 3 месяца, остальные – 1 раз в год. Эти меры позволяют выявить АИЛТ и нарушение работы щитовидной железы на раннем этапе, а также провести своевременное лечение.

Отзывы пациентов

Отзывы от применения "Амиодарона" в основном положительные. Чаще всего его назначают пожилым людям, страдающим фибрилляцией желудочков, аритмией. Лекарство эффективно помогает даже при больших скачках артериального давления. Прием препарата дает возможность значительно повысить качество жизни пациентов, избежать пароксизмов и экстренной реанимационной помощи.

Среди наиболее частых побочных эффектов больные отмечают расстройства пищеварения (рвота), одышку, тиреотоксикоз и неврологические отклонения. При усилении подобных явлений по согласованию с врачом можно перейти на другую схему лечения с более продолжительными перерывами. Это способствует лучшей переносимости препарата.

Аналоги

Прямыми аналогами по составу и показанию для данного лекарственного средства являются "Кордарон", "Ротаритмил", "Амиокордин" и "Кардиодарон". Свойства этих препаратов различаются незначительно. "Кордарон" производится в европейских странах из более качественного сырья. Соответственно, цена на это лекарство выше, чем на "Амиодарон". Однако более дешевые дженерики имеют свойство высокой вариабельности концентрации активного вещества в плазме крови, чем оригинальные препараты.

По отзывам на аналоги "Амиодарона", полученным от врачей и пациентов, замена оригинала на идентичные эквиваленты данного лекарства приводит к повышению числа рецидивов аритмии. Такое явление наблюдается в половине всех случаев. Поэтому менять антиаритмические препараты, особенно при их длительном приеме, не рекомендуется. Особенно это касается тех пациентов, которые имеют аритмию в жизнеугрожающей форме, а также сопровождающуюся потерей сознания.