Свертывание крови, или гемостаз - это жизненно важный процесс, благодаря которому организм останавливает кровотечение при повреждении сосудов. Нарушения в системе свертывания могут привести как к повышенной кровоточивости, так и к образованию тромбов в сосудах. Давайте разберемся, как устроена эта система и из-за чего кровь сворачивается.
Механизм свертывания крови
Цвертывание крови состоит из двух этапов:
- Первичный гемостаз - сужение сосудов и образование тромбоцитарной пробки.
- Вторичный гемостаз - образование нитей фибрина и полимеризация сгустка.
После повреждения стенки сосуда тромбоциты (форменные элементы крови) прилипают к коллагену в месте повреждения и активируются. Активированные тромбоциты выделяют вещества, вызывающие сужение сосудов и агрегацию (слипание) других тромбоцитов. Таким образом формируется первичная тромбоцитарная пробка.
Далее запускается каскад реакций свертывания крови — активируются факторы свертывания, циркулирующие в крови в неактивной форме. В результате этих реакций образуется активный фермент тромбин. Тромбин расщепляет белок фибриноген с образованием нитей фибрина. Нити фибрина полимеризуются, образуя сгусток, который окончательно останавливает кровотечение.
Итак, из-за чего кровь сворачивается? Во-первых, из-за активации и агрегации тромбоцитов с образованием тромбоцитарной пробки. А во-вторых, из-за генерации тромбина и полимеризации фибрина, что приводит к образованию неразрывного сгустка.
Регуляция свертывания крови
Система свертывания крови находится под плотным контролем, чтобы избежать чрезмерного свертывания или наоборот - чрезмерной кровоточивости.
Существуют следующие механизмы регуляции:
- Большинство факторов свертывания циркулируют в крови в неактивной форме и активируются только при запуске каскада реакций.
- Действие факторов свертывания ограничено определенными участками сосудистого русла в месте повреждения.
- В крови присутствуют ингибиторы, контролирующие активность факторов свертывания.
- Выработка компонентов свертывания в печени регулируется по принципу отрицательной обратной связи.
Таким образом, система свертывания запускается строго локально в ответ на повреждение сосуда. Это позволяет избежать неконтролируемого распространенного свертывания по всему сосудистому руслу.
Нарушения системы гемостаза
Нарушения в системе свертывания крови могут привести либо к повышенной кровоточивости, либо к склонности к тромбообразованию.
Повышенная кровоточивость
Причины:
- Наследственные нарушения синтеза факторов свертывания (гемофилия);
- Приобретенный дефицит факторов свертывания;
- Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);
- Прием антикоагулянтов.
Основные симптомы - спонтанные кровоизлияния в мышцы, суставы, внутренние органы, кровотечения из ран, десен, слизистых оболочек.
Повышенная свертываемость крови (тромбофилия)
Из-за чего кровь сворачивается слишком активно при тромбофилии? Это может быть связано с:
- Мутациями в генах факторов свертывания;
- Повышенным уровнем факторов свертывания;
- Снижением активности ингибиторов свертывания;
- Повышенной активацией тромбоцитов.
Как следствие, повышается склонность к развитию тромбозов сосудов конечностей, легких, инфарктов, инсультов и другой thromboembolic осложнений.
Таким образом, сбои в регуляции лежат в основе большинства нарушений системы гемостаза. Изучение молекулярных механизмов этих нарушений позволяет разрабатывать эффективные методы диагностики и лечения.
Диагностика нарушений системы гемостаза
Для выявления нарушений в системе свертывания крови используется комплекс лабораторных и инструментальных методов обследования:
- Коагулограмма - определение показателей свертывающей системы крови (АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время и др.);
- Определение уровня факторов и ингибиторов свертывания;
- Тесты на наличие волчаночного антикоагулянта;
- Генетическое тестирование на наличие мутаций;
- Ультразвуковая допплерография сосудов на наличие тромбозов.
Помимо лабораторных тестов учитываются жалобы, анамнез пациента, данные осмотра и предшествующего лечения. Комплексный подход позволяет точно диагностировать тип нарушения и подобрать адекватную терапию.
Принципы лечения
Подходы к лечению нарушений системы гемостаза:
- При гипокоагуляции (гемофилии, ДВС-синдроме) - восполнение дефицита факторов свертывания при помощи трансфузий донорской крови, плазмы или концентратов факторов.
- При гиперкоагуляции - непрямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярный гепарин), прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) или фактора Xa (ривароксабан, апиксабан).
- Антиагреганты (аспирин, клопидогрель) для снижения активности тромбоцитов.
- Фибринолитическая терапия стрептокиназой или тканевым активатором плазминогена при тромбозах.
Таким образом, существуют эффективные методы коррекции как повышенной, так и пониженной свертываемости крови. Правильно подобранная терапия позволяет достичь желаемого гемостатического эффекта и избежать опасных тромботических или геморрагических осложнений.
Клинический пример
Пациент С., 32 года, обратился к врачу с жалобами на появление нескольких синяков на ногах после небольших ушибов. Из анамнеза: в течение последнего года отмечает повышенную кровоточивость десен. При обследовании: резко удлиненное активированное частичное тромбопластиновое время, снижение активности фактора VIII до 18%.
Таким образом, у пациента диагностирована легкая форма гемофилии А (наследственный дефицит фактора свертывания VIII). Назначено лечение концентратом фактора VIII по потребности при кровотечениях или в случае необходимости инвазивных манипуляций для профилактики кровотечений.
За что кровь сворачивается при тромбофилии
Как отмечалось ранее, при тромбофилии повышена активность механизмов свертывания крови, из-за чего кровь сворачивается слишком легко. На молекулярном уровне это реализуется следующими путями:
- Мутации в генах факторов свертывания крови (FII, FV и др), делающие их более активными.
- Повышенный синтез белков свертывания в печени.
- Снижение экспрессии или активности ингибиторов системы гемостаза.
- Повышенная выработка тромбоцитами прокоагулянтных веществ.
Все эти механизмы приводят к гиперактивации каскада свертывания и образованию избыточного количества тромбина, из-за чего кровь сворачивается в неположенных местах с развитием жизнеугрожающих тромбозов.
Скрининг на тромбофилию
Учитывая высокий риск тромботических осложнений при тромбофилии, важно выявлять эту патологию на доклинической стадии. С этой целью рекомендуется проводить скрининговое тестирование пациентов из групп риска:
- Больные с idiopathic венозными тромбозами в молодом возрасте;
- Пациенты с повторными тромбозами;
- Больные с инфарктами или инсультами неясного генеза;
- Женщины с осложнениями при беременности;
- Родственники пациентов с доказанными тромбофилиями.
Скрининг в первую очередь подразумевает определение наиболее распространенных тромбофильных полиморфизмов (мутация Leiden в FV, мутация G20210A в FII), а также уровня гомоцистеина.
Профилактика венозных тромбозов
Пациенты с врожденными и приобретенными тромбофилиями нуждаются в постоянной антитромботической профилактике для предотвращения жизнеугрожающих тромбозов.
Возможные схемы профилактики:
- Непрямые антикоагулянты (гепарин);
- Антагонисты витамина К (варфарин);
- Антиагреганты (аспирин).
На фоне профилактики необходим регулярный контроль свертывающей системы. Схема лечения подбирается строго индивидуально с учетом степени риска тромбозов.
Беременность на фоне тромбофилии
Беременность - состояние гиперкоагуляции, поэтому при наличии тромбофилии риск венозных тромбоэмболий в этот период многократно возрастает.
Всем пациенткам с выявленными тромбофилиями показана профилактика тромбозов на протяжении всей беременности и в течение 6 недель послеродового периода. Схемы профилактики такие же, как и вне беременности, однако предпочтение отдается гепариновым препаратам.
Роль генетического тестирования
Полиморфизмы генов системы гемостаза, ассоциированные с тромбофилией, широко распространены в популяции. Носительство мутаций само по себе не является показанием для профилактики, однако их выявление важно для:
- Стратификации риска тромбоза;
- Обоснования необходимости профилактики;
- Подбора персонализированной терапии;
- Генетического консультирования пациентов и их родственников.
Комбинированные тромбофилии
Часто у пациентов выявляют несколько причин повышенной свертываемости крови одновременно. Такие состояния принято называть комбинированными или сочетанными тромбофилиями.
Возможные варианты:
- Лейденская мутация + мутация в FIIC;
- Лейденская мутация + антифосфолипидный синдром;
- Мутация MTHFR + гипергомоцистеинемия;
- Дефицит протеинов C или S + повышение фактора VIII.
Комбинированные дефекты приводят к экспоненциальному росту риска венозных тромбоэмболических осложнений. Поэтому таким пациентам обоснована пожизненная профилактика с регулярным мониторированием ее эффективности.
Питание и образ жизни
Для снижения риска тромбозов пациентам с тромбофилиями рекомендуется:
- Нормализация массы тела (при избыточном весе);
- Отказ от курения;
- Физическая активность;
- Витаминно-минеральные комплексы;
- Диета с ограничением жиров животного происхождения.
Кроме того, необходимо избегать длительной иммобилизации, дегидратации, приема эстрогенсодержащих препаратов, что может провоцировать развитие тромботических осложнений на фоне тромбофилии.
Прогноз при адекватной терапии
Своевременно начатая патогенетическая терапия позволяет добиться компенсации нарушений гемостаза и эффективно предотвратить развитие фатальных тромботических осложнений при диагностированной тромбофилии.
Медикаментозная профилактика значимо улучшает прогноз и качество жизни таких пациентов. Большинство женщин с тромбофилиями при адекватной подготовке и ведении беременности рожают здоровых детей.
Однако несмотря на все успехи в диагностике и лечении, тромбофилии остаются фактором риска жизнеугрожающих осложнений. Поэтому пациенты с выявленными нарушениями нуждаются в пожизненном динамическом наблюдении врача для своевременной коррекции терапии.
Новые пероральные антикоагулянты
В последние годы в арсенале врачей появился новый класс препаратов для профилактики и лечения тромбозов - пероральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК). В отличие от непрямых антикоагулянтов, они ингибируют непосредственно активность тромбина или фактора Xa.
Преимущества ПОАК:
- Более предсказуемый антитромботический эффект;
- Меньше лекарственных взаимодействий;
- Нет необходимости лабораторного мониторирования.
Однако существуют ограничения по применению ПОАК при выраженной почечной недостаточности, крайних возрастах, высоком риске кровотечений. Данные препараты не рекомендуются при беременности и лактации.
Хирургическая профилактика ТЭЛА
Пациенты с тромбофилией составляют группу высокого риска развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в послеоперационном периоде. Для их профилактики используют:
- Периоперационное назначение низкомолекулярных гепаринов;
- Применение компрессионного трикотажа;
- Ранняя активизация пациентов.
При высоком тромботическом риске во время операции возможно временное блокирование нижней полой вены специальными фильтрами.
Образовательные программы для пациентов
Для пациентов с тромбофилиями ключевую роль играет их приверженность к ведению здорового образа жизни и регулярному приему назначенных препаратов.
Образовательные программы помогают больным:
- Получить знания о своем заболевании;
- Понять важность профилактики;
- Выработать навыки самоконтроля.
Повышение комплаентности благоприятно сказывается на течении заболевании и прогнозе.
Перспективы лечения
В настоящее время ведутся испытания новых пероральных антикоагулянтов с улучшенными характеристиками. Разрабатываются подходы к генноинженерной коррекции дефектов системы гемостаза.
В будущем появится возможность высокоточной персонализированной терапии с учетом молекулярно-генетических особенностей пациентов, что повысит ее эффективность и безопасность.
