Дегидратация у детей - распространенная проблема, требующая своевременного и правильного лечения. Без адекватной регидратации возможно развитие гиповолемического шока, острой почечной недостаточности, нарушений кислотно-основного состояния. Выбор оптимальной программы инфузионной терапии в каждом конкретном случае - важная задача врача.
Существует несколько подходов к проведению регидратации, основанных на общих принципах. Главное - быстрое восполнение дефицита жидкости и поддержание водно-электролитного баланса. Выбор скорости и объема инфузии зависит от степени и типа дегидратации.
В статье подробно рассмотрены различные схемы инфузионной терапии при изотонической, гипотонической и гипертонической дегидратации. Особое внимание уделено лечению тяжелых случаев и профилактике осложнений.
Быстрая стабилизация гемодинамики - первоочередная задача
Обезвоживание у детей может привести к тяжелым последствиям, если не начать эффективную инфузионную терапию как можно раньше. В первую очередь необходимо добиться стабилизации гемодинамики – это ключ к быстрому выздоровлению.
Поддержание адекватного мозгового и почечного кровообращения имеет решающее значение. Компенсаторные механизмы организма направлены на восстановление объема циркулирующей крови, поэтому важно создать условия для их включения.
На этом первом этапе проводится быстрая инфузия изотонических растворов, таких как физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом. Обычно вводится 10-20 мл/кг массы тела ребенка в течение 1-2 часов.
Объем жидкости на этом начальном этапе не учитывается при дальнейших расчетах потребности. Главная цель – незамедлительно стабилизировать гемодинамику и запустить компенсаторные механизмы организма по восстановлению объема циркулирующей крови.
Таким образом, быстрая инфузионная терапия изотоническими растворами является первоочередной и критически важной мерой для предотвращения тяжелых последствий обезвоживания у детей. От своевременного начала инфузии во многом зависит дальнейшее выздоровление ребенка.
Расчет объема и скорости инфузии в зависимости от степени дегидратации
После стабилизации гемодинамики начинается второй этап инфузионной терапии, цель которого - восполнить дефицит жидкости в организме. Объем и скорость восполняющей инфузии рассчитываются в зависимости от степени дегидратации.
Существует несколько подходов к проведению регидратации. Программа I предполагает восполнение всего дефицита жидкости за 6-8 часов без добавления поддерживающей инфузии. Программа II - более медленное и длительное восполнение с добавлением поддерживающей инфузии. Обе программы эффективны и основаны на одних принципах.
Для расчетов обычно берут вес ребенка при поступлении, а не должный вес. Сначала определяют процент обезвоживания организма. Например, при дегидратации 5% у ребенка массой 20 кг дефицит жидкости составит 1000 мл (20 кг * 0,05).
При программе I этот объем восполняется за 8 часов, то есть со скоростью 125 мл/ч (1000 мл / 8 часов). При программе II за 8 часов восполняется половина дефицита, т.е. 500 мл. Скорость восполняющей инфузии - 62,5 мл/ч (500 мл / 8 часов).
К этому добавляется скорость поддерживающей инфузии, рассчитываемая из поддерживающей дозы - обычно это 40-60 мл/кг/сут. Для ребенка 20 кг это будет 800-1200 мл/сут, или 33-50 мл/ч. Таким образом, общая скорость инфузии по программе II составит 95,5-112,5 мл/ч.
При тяжелой степени обезвоживания (более 10%) и у подростков предпочтительнее программа II, т.к. она предполагает более медленное введение жидкости. У грудных детей с гипертонической дегидратацией также нельзя проводить быструю регидратацию из-за риска отека мозга.
Таким образом, выбор программы и расчет скорости инфузии зависят от возраста ребенка, степени и типа обезвоживания. Тщательный подход позволяет провести эффективную и безопасную инфузионную терапию для восполнения дефицита жидкости.
Особенности восполнения при гипертонической дегидратации
Гипертоническая дегидратация - особая форма обезвоживания, при которой требуется осторожный подход к восполнению жидкости из-за риска отека мозга.
Хотя потери натрия при этом типе дегидратации невелики, нельзя использовать гипотонические растворы, так как это приведет к быстрому перемещению воды в клетки и отеку мозга.
Рекомендуется медленное восполнение изотоническими растворами с низкой концентрацией хлорида натрия (0,18-0,45%) на фоне 5% глюкозы в течение 24-48 часов.
Скорость инфузии подбирается так, чтобы снижение концентрации натрия в крови не превышало 10-12 мэкв/л в сутки во избежание осложнений.
Необходим тщательный мониторинг состояния и показателей крови. При развитии гипернатриемии показано введение фуросемида. Гипергликемия корригируется инсулинотерапией.
Таким образом, при гипертонической дегидратации инфузионная терапия требует особо осторожного подхода и тщательного контроля для предотвращения опасных осложнений.
Коррекция инфузионной терапии по клиническим показателям
Хотя расчет объема и скорости инфузии проводится заранее, в ходе регидратации необходим постоянный мониторинг эффективности и своевременная коррекция параметров инфузии.
Важные клинические показатели для оценки адекватности инфузионной терапии: частота пульса и дыхания, артериальное давление, диурез, показатели крови (гематокрит, электролиты), а также общее состояние и степень увлажнения слизистых.
Если несмотря на инфузию сохраняются тахикардия, снижение АД, сухость слизистых - возможно, тяжесть дегидратации была недооценена и требуется увеличение объема и скорости введения жидкости.
Напротив, при быстром восстановлении диуреза, снижении гематокрита, нормализации пульса и АД можно перевести ребенка на поддерживающую инфузию даже раньше расчетного времени.
Особого внимания требует контроль гидратации при гипертонической дегидратации - резкое снижение осмолярности крови чревато отеком головного мозга.
Таким образом, непрерывная оценка состояния ребенка и коррекция параметров инфузии по клиническим показателям - залог эффективности и безопасности инфузионной терапии.
Профилактика осложнений
Инфузионная терапия при обезвоживании у детей, несмотря на очевидную пользу, не лишена риска развития осложнений, которые могут усугубить состояние ребенка.
Чтобы избежать осложнений, важно тщательно рассчитать объем и скорость инфузии с учетом возраста, массы тела ребенка и степени обезвоживания. Слишком быстрое введение гипотонических растворов опасно развитием отека легких и головного мозга.
Необходим регулярный контроль водно-электролитного баланса и коррекция скорости инфузии по клиническим показателям. Особое внимание - при гипертонической дегидратации из-за риска резкого снижения осмолярности крови.
Важная профилактическая мера - использование индивидуальных систем для инфузионной терапии, соблюдение правил асептики при установке катетеров для минимизации риска инфекций.
Необходим мониторинг КОС и электролитных нарушений, особенно у детей группы риска. Профилактика тромбозов глубоких вен у детей с факторами риска.
Своевременное распознавание и коррекция нарушений водно-электролитного баланса, КОС, других осложнений инфузионной терапии - залог ее эффективности и безопасности.
Сравнение различных схем восполнения
Существует несколько подходов к проведению инфузионной терапии для восполнения дефицита жидкости при обезвоживании у детей. Рассмотрим основные различия между ними.
Схема быстрого восполнения предполагает введение всего дефицита жидкости в течение 6-8 часов со скоростью, рассчитанной из процента обезвоживания. Не используется поддерживающая инфузия.
Преимущества - быстрый эффект регидратации. Недостатки - высокий риск осложнений при большом объеме жидкости, не подходит при тяжелой степени обезвоживания.
Схема медленного восполнения предполагает введение половины дефицита за 8 ч на фоне поддерживающей инфузии. Позволяет более плавно восстановить водный баланс.
Другой вариант - введение изотонических кристаллоидов в первые 20 мин - 1 час до стабилизации гемодинамики, затем медленное восполнение оставшегося дефицита.
При гипертонической дегидратации применяют строгое медленное восполнение изотоническими растворами в течение не менее 24 часов из-за риска отека мозга.
Таким образом, выбор схемы зависит от возраста, типа и степени обезвоживания, наличия сопутствующих заболеваний. Главное - начать регидратацию как можно раньше и тщательно контролировать состояние ребенка.
Показания к инфузии глюкозы и электролитов
Помимо восполнения дефицита воды при обезвоживании, инфузионная терапия может потребовать введения глюкозы и электролитов.
Показанием для добавления глюкозы служит гипогликемия вследствие снижения запасов гликогена при голодании. Обычно используют растворы глюкозы 5-10% в сочетании с кристаллоидами.
Добавление калия показано при выраженной гипокалиемии (менее 3 ммоль/л). В расчете на 1 грамм дефицита калия вводят 12 мэкв препарата внутривенно медленно под контролем ЭКГ.
При тяжелой гипонатриемии (менее 125 ммоль/л) после восполнения ОЦК вводят гипертонический (3%) раствор NaCl со скоростью 0,5 мл/кг/ч под контролем сывороточного Na+.
Коррекция дефицита кальция (при гипокальциемии менее 1 ммоль/л) проводится 10% раствором глюконата кальция из расчета 0,5-1 мл/кг в течение 10 минут.
Таким образом, инфузионная терапия при обезвоживании должна обеспечить не только восполнение ОЦК, но и коррекцию нарушений водно-электролитного баланса для полноценного восстановления гомеостаза.
Особенности регидратации у новорожденных
У новорожденных особенно важно тщательно контролировать скорость восполнения жидкости. Из-за незрелости почек новорожденные плохо переносят быструю инфузию больших объемов жидкости. Кроме того, у них выше риск развития отека мозга при быстром введении гипотонических растворов. Поэтому при дегидратации у новорожденных предпочтительно использовать программу медленного и длительного восполнения дефицита с дополнительной поддерживающей инфузией:
- Растворы для восполнения должны содержать натрий в концентрации 130-150 ммоль/л.
- Скорость инфузии - 10-15 мл/кг/час.
- Дефицит восполняется в течение не менее 24-48 часов.
При выраженной гипернатриемии, которая часто сопутствует дегидратации у недоношенных новорожденных, показано осторожное снижение уровня натрия со скоростью не более 0,5 ммоль/л/ч. Для этого можно использовать 0,45% раствор NaCl или добавлять 5% раствор глюкозы к изотоническому раствору NaCl.
Таким образом, у новорожденных требуется особо тщательный подбор состава и скорости инфузии для эффективной и безопасной регидратации.
Амбулаторное лечение легкой степени обезвоживания
При легкой степени обезвоживания (потеря массы тела 3-5%) часто возможна амбулаторная терапия с использованием пероральной регидратации. Это позволяет избежать госпитализации и внутривенных инфузий.
Для пероральной регидратации применяют готовые растворы, содержащие оптимальное соотношение воды, электролитов и углеводов. Наиболее распространен оральный регидратационный раствор ВОЗ. Он содержит 3,5 г хлорида натрия, 2,5 г гидрокарбоната натрия, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы на литр воды.
Раствор дается маленькими порциями через небольшие промежутки времени. Начальная доза составляет 50-100 мл/кг, далее по 10-20 мл/кг через каждые 30-60 минут. Общий объем может достигать 100-200 мл/кг в первые 4-6 часов. При этом важно следить за диурезом - он должен увеличиваться.
Помимо стандартных растворов ВОЗ, существуют модифицированные регидратационные растворы с уменьшенным содержанием натрия (50-75 ммоль/л) и осмолярностью 200-250 мОсм/л. Они лучше переносятся при выраженной рвоте.
Грудное вскармливание не прерывают и даже поощряют, так как грудное молоко содержит оптимальное соотношение воды и электролитов. Ребенку можно также давать отвар риса, картофельное пюре, морковный сок.
Таким образом, при правильном подборе пероральных регидратационных растворов и адекватном контроле диуреза, легкую степень обезвоживания можно эффективно купировать в амбулаторных условиях.
Парентеральное и энтеральное восполнение
Восполнение жидкости при обезвоживании может проводиться парентерально (внутривенно) или энтерально (через желудочно-кишечный тракт). Каждый из этих методов имеет свои показания и ограничения.
Парентеральная регидратация путем внутривенной инфузии показана при:
- Тяжелой степени обезвоживания (потеря массы тела более 9%).
- Нарушении сознания.
- Нестабильной гемодинамике.
- Невозможности энтерального введения жидкости.
- Выраженной рвоте.
Преимущества парентеральной регидратации:
- Быстрое и точное восполнение дефицита жидкости и электролитов.
- Возможность строгого контроля объема и скорости инфузии.
- Возможность введения лекарственных препаратов.
Недостатки:
- Инвазивность.
- Риск инфекционных осложнений.
- Необходимость стационарного лечения.
Энтеральная регидратация пероральным или зондовым введением растворов показана при:
- Легкой и среднетяжелой степени обезвоживания.
- Сохраненном сознании.
- Возможности приема жидкости через рот или зонд.
- Отсутствии выраженной рвоты.
Преимущества энтеральной регидратации:
- Физиологичность.
- Неинвазивность.
- Возможность амбулаторного применения.
Таким образом, выбор метода регидратации зависит от степени тяжести обезвоживания, наличия рвоты и возможности энтерального введения жидкости. При возможности предпочтение отдается энтеральной регидратации как наиболее физиологичному методу.
Инфузионная терапия при рвоте
Рвота значительно осложняет проведение регидратации, так как затрудняет удержание перорально вводимой жидкости. При выраженной рвоте показана парентеральная регидратация внутривенными инфузиями.
Однако и внутривенное введение жидкости не лишено трудностей. Избыточно быстрая инфузия может усилить рвоту и даже привести к развитию отека легких. Поэтому скорость введения должна быть не выше поддерживающей и составлять 30-40 мл/кг/сут.
Другая проблема - потеря желудочного содержимого ведет к потере ионов водорода и развитию метаболического алкалоза. Это осложняет коррекцию водно-электролитных нарушений. В частности, нельзя использовать раствор Рингера с лактатом, так как он еще больше усугубит алкалоз.
Рекомендации по инфузионной терапии при рвоте:
- Использовать изотонический раствор хлорида натрия или глюкозы.
- Начинать с внутривенного болюса 10-20 мл/кг за 1-2 часа.
- Далее переходить на поддерживающую инфузию со скоростью 30-40 мл/кг/сут.
- При необходимости дополнять малыми болюсами по 10 мл/кг.
- Тщательно контролировать состояние для своевременной коррекции инфузии.
При купировании рвоты постепенно увеличивать объем перорально вводимой жидкости. Предпочтительны гипоосмолярные растворы.
Таким образом, рвота требует особо тщательного подхода к инфузионной терапии с медленным введением небольших объемов и обязательным контролем эффективности.
Применение пероральных регидратирующих растворов
Пероральная регидратация с использованием специальных растворов - важнейший компонент терапии обезвоживания, особенно при легких и средних степенях.
Преимущества пероральной регидратации:
- Физиологичность
- Неинвазивность
- Возможность амбулаторного применения
- Простота
Механизм действия основан на создании в кишечнике изотонического раствора за счет активного всасывания глюкозы и натрия, что способствует задержке воды в организме.
Основные требования к составу растворов:
- Низкая осмолярность (до 250-270 мОсм/л)
- Содержание Na+ 50-90 ммоль/л
- Содержание глюкозы не ниже 2% и не выше 5%
- К+ до 20 ммоль/л
- HCO3- 30 ммоль/л
- Cl- 50-60 ммоль/л
Стандартный раствор ВОЗ содержит Na+ - 75 ммоль/л, Cl- - 65 ммоль/л, глюкозу - 111 ммоль/л, K+ - 20 ммоль/л, HCO3- - 30 ммоль/л. Его осмолярность - 245 мОсм/л.
Таким образом, правильный подбор и назначение пероральных регидратирующих растворов является основой эффективной терапии обезвоживания у детей.
Мониторинг эффективности регидратации
Ключевым моментом при проведении инфузионной терапии обезвоживания является оценка ее эффективности и своевременная коррекция режима введения жидкости.
Показатели эффективности регидратации:
- Признаки улучшения гемодинамики - стабилизация АД, уменьшение тахикардии
- Увеличение диуреза и снижение плотности мочи
- Уменьшение проявлений дегидратации - исчезновение жажды, сухости слизистых, западения глаз
- Прибавка массы тела
Показатели неэффективной регидратации:
- Сохранение тахикардии, гипотонии
- Отсутствие положительной динамики диуреза и плотности мочи
- Нарастание отечного синдрома
- Прогрессирование дегидратационных изменений кожи и слизистых
Признаки избыточного введения жидкости:
- Тахикардия
- Снижение АД
- Отеки
- Олигурия
Мониторинг должен проводиться на всех этапах инфузионной терапии с определением частоты пульса, АД, диуреза, веса, осмотра кожи и слизистых. При отсутствии эффекта режим введения жидкости корректируется.
Ошибки и осложнения инфузионной терапии
Несмотря на кажущуюся простоту, инфузионная терапия обезвоживания у детей таит в себе множество подводных камней и требует осторожного титрования объема и скорости введения жидкости.
Возможные ошибки:
- Неправильная оценка степени обезвоживания
- Неадекватный выбор состава инфузионных растворов
- Слишком быстрое или медленное восполнение
- Отсутствие адекватного мониторинга
Возможные осложнения инфузионной терапии:
- Гипергидратация
- Гипернатриемия
- Гипонатриемия
- Отек мозга
Для профилактики осложнений необходим тщательный расчет инфузионной программы с учетом степени обезвоживания, мониторинг эффективности и своевременная коррекция режима инфузии.
Таким образом, инфузионная терапия требует высокой квалификации врача, тщательности расчетов и непрерывного контроля для достижения эффекта и предотвращения осложнений.
Новые методы и перспективы
Разработка новых методов инфузионной терапии у детей продолжается. Одним из перспективных направлений является использование коллоидных растворов вместо кристаллоидов. Коллоиды, например желатин или гидроксиэтилкрахмал, обладают бóльшей способностью удерживать жидкость в сосудистом русле, что позволяет быстрее стабилизировать гемодинамику с меньшим объемом инфузии.
Преимущества коллоидных растворов:
- Быстрое восполнение ОЦК
- Меньший объем инфузии
Однако коллоиды дороже кристаллоидов и обладают бóльшим риском осложнений, таких как аллергические реакции. Поэтому широкое применение коллоидов пока ограничено сложностями с обеспечением безопасности.
Еще одно перспективное направление - разработка новых пероральных регидратирующих растворов с улучшенными вкусовыми качествами и лучшей переносимостью. Это повысит приверженность детей к приему таких растворов и облегчит амбулаторное лечение.
