Столбняк - острое инфекционное заболевание нервной системы, вызываемое токсинами столбнячной палочки Clostridium tetani. Характеризуется судорогами скелетных мышц, которые могут привести к летальному исходу. Смертность при отсутствии лечения достигает 50%. Возбудитель столбняка - анаэробная спорообразующая бактерия Clostridium tetani. Она продуцирует два основных токсина: тетаноспазмин и тетанолизин, вызывающие судороги.
Заражение происходит через раны, в которые попадает почва, содержащая споры столбнячной палочки. В данной статье подробно рассмотрены причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика столбняка.
Причины и механизм развития столбняка
Столбняк - что это такое? Это острое инфекционное заболевание нервной системы, вызываемое токсинами, которые продуцирует бактерия Clostridium tetani. Заражение происходит при попадании спор бактерии в рану. В благоприятных условиях споры прорастают в вегетативные формы, начинают активно размножаться и вырабатывать два экзотоксина: тетаноспазмин и тетанолизин.
Тетаноспазмин является основным патогенным фактором. Он относится к самым сильным бактериальным токсинам, способен распространяться по нервной системе и вызывать генерализованные судороги скелетных мышц. Попадая в кровоток, токсин проникает в нервную систему и блокирует высвобождение нейромедиаторов, отвечающих за расслабление мышц, в результате чего начинаются неконтролируемые мышечные спазмы.
Заражение происходит контактным путем при попадании спор бактерий в рану. Бактерии могут содержаться в почве, фекалиях животных, на предметах, контактирующих с землей. Особенно высок риск заражения при грязных колото-резаных и огнестрельных ранах, ожогах, отморожениях, повреждениях с участием земли или гниющих органических веществ.
Инкубационный период столбняка может составлять от 3 до 21 дня, в среднем 10 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. После активации в ране бактерии начинают продуцировать тетаноспазмин, который вызывает генерализованные судороги скелетных мышц, ведущие к нарушениям дыхания, сердечной деятельности и летальному исходу.
Столбняк - тяжелое инфекционное заболевание, вызванное попаданием в рану спор Clostridium tetani, которые в благоприятных условиях трансформируются в вегетативные формы, выделяющие опасный для жизни токсин тетаноспазмин, блокирующий расслабление мышц.
Симптомы и формы столбняка
Первыми симптомами столбняка являются судороги попеременного напряжения и расслабления мышц лица, шеи, челюсти, туловища и конечностей. Приступы судорог могут провоцироваться минимальными раздражителями: шумом, ярким светом, прикосновением. Между судорогами сохраняется мышечная ригидность.
Выделяют несколько форм столбняка:
- Генерализованная - наиболее распространенная форма, при которой судороги охватывают все скелетные мышцы.
- Головная - характеризуется преимущественным поражением мышц лица, шеи, челюсти. Типичен симптом «рисус сардоникус» - судорожное напряжение мимической мускулатуры с обнажением зубов, как при смехе.
- Локальная - судороги локализуются в области раневого входного отверстия. Более легкое течение.
- Бешенство - наиболее тяжелая форма, характеризуется выраженным возбуждением, психомоторным беспокойством, галлюцинациями, бредом, на фоне общей гиперестезии и генерализованных судорог.
Помимо судорог, у большинства больных отмечаются высокая лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, одышка, нарушения ритма сердца. Также могут быть тошнота, рвота, задержка стула и мочи.
Без лечения нарастает интенсивность и частота судорожных приступов, присоединяются осложнения: асфиксия при спазме дыхательных мышц и ларингоспазме, сердечная и дыхательная недостаточность, тромбоэмболии, рабдомиолиз, ДВС-синдром. Летальный исход в среднем наступает на 5-7 день от начала заболевания.
Таким образом, ведущими симптомами столбняка являются судороги скелетных мышц, возникающие при минимальных раздражителях на фоне мышечной ригидности. Выделяют генерализованную, головную, локальную и бешеную формы течения. Без лечения заболевание быстро прогрессирует и заканчивается летально.
Диагностика столбняка
Диагноз ставится на основании типичной клинической картины: наличия характерных мышечных судорог и ригидности на фоне острой раны или травмы, особенно с загрязнением. Для исключения других причин гипертонуса мышц и судорог может потребоваться дифференциальная диагностика.
При сборе анамнеза выясняют наличие в анамнезе ран, травм, особенно с загрязнением; давность и локализацию повреждений; вакцинальный статус пациента.
При осмотре обращают внимание на:
- Наличие входных ворот инфекции - раны, ссадины, ожога
- Локализацию и характер судорог
- Напряжение мышц в покое между судорогами
- Состояние сознания, вегетативные реакции
Инструментальные и лабораторные методы диагностики при столбняке неинформативны, поскольку сама бактерия и ее токсин недоступны прямому определению в крови и тканях. Возможно выделение Clostridium tetani из раневого отделяемого, но чувствительность метода не превышает 30%.
Для исключения других причин мышечного гипертонуса проводят дифференциальную диагностику со следующими состояниями:
- Менингитом (при котором в спинномозговой жидкости есть воспалительные изменения)
- Паратонзиллярным абсцессом (болезненное открывание рта)
- Гипертоническим кризом (нет раны или травмы в анамнезе)
- Нейролептическим синдромом (прием нейролептиков)
Диагноз столбняка устанавливается на основании клинических проявлений, анамнестических данных, при отсутствии эффективных лабораторных маркеров заболевания. В ряде случаев проводится дифференциальный диагноз.
Лечение столбняка
Поскольку разрушения в нервной системе, необратимы, специфического лечения столбняка не существует. Терапия направлена на подавление жизнедеятельности и размножения возбудителя, уменьшение выраженности интоксикации и купирование симптомов заболевания.
- Основу лечения составляет как можно более раннее введение противостолбнячного антитоксина для нейтрализации циркулирующего токсина. Одновременно назначают метронидазол и классические пенициллины.
- Для устранения гипоксии, вызванной спазмом дыхательных мышц, при тяжелом течении проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких.
- Для подавления мышечных судорог используют миорелаксанты (например, баклофен). Также назначают седативные, обезболивающие препараты, витаминотерапию.
- Местное лечение включает санацию ран с удалением некротизированных тканей, что ликвидирует источник инфекции и препятствует выделению токсина. Назначают антисептические повязки. При возможности рану иссекают.
Госпитализация пациентов обязательна, требуется наблюдение реаниматолога. Лечение проводится в ОРИТ или инфекционном отделении со строгим соблюдением противоэпидемического режима. Длительность терапии от 2 до 6 недель.
В комплекс лечения столбняка входит специфическая терапия антитоксином, антибактериальные препараты, симптоматическое лечение, местная терапия раны. Лечение проводится в условиях стационара при мониторировании жизненно важных функций.
Профилактика столбняка
Профилактика включает плановую вакцинацию и экстренную иммунизацию при травмах. Для вакцинации используют адсорбированный анатоксин, не вызывающий осложнений. Он формирует стойкий иммунитет за счет выработки антител к токсину столбнячной палочки.
Плановая иммунизация проводится детям согласно Национальному календарю профилактических прививок. Вакцинация выполняется трехкратно в возрасте 3, 4,5 и 6 месяцев. Первая ревакцинация проводится в 18 месяцев, вторая в 6-7 лет. Затем ревакцинация необходима каждые 10 лет.
Беременным женщинам, не привитым ранее или не ревакцинированным в последние 10 лет, рекомендуется прививка против столбняка на сроке 30-32 недели. Это обеспечивает формирование иммунитета у плода и новорожденного в первые несколько месяцев жизни.
Экстренная профилактика столбняка после травмы:
- Показана при любых повреждениях с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, особенно колото-резаных, огнестрельных, ожогах;
- Необходима при отсутствии достоверных сведений о сделанных ранее прививках, а также если последняя прививка была 10 и более лет назад;
- Проводится вакциной и одновременно вводится тетанусный иммуноглобулин, содержащий готовые антитоксические антитела.
- Позволяет быстро сформировать стойкий иммунитет на период максимального риска развития столбняка.
Профилактика столбняка предусматривает согласно графику плановую вакцинацию детей и взрослых каждые 10 лет, а также экстренную иммунизацию после любых повреждений кожи и слизистых с использованием вакцины и антитоксического иммуноглобулина.
Столбняк у беременных и новорожденных
Для беременных столбняк представляет повышенную опасность из-за ослабленного иммунитета и высокого риска инфицирования в родах. Основная причина заболевания - отсутствие своевременной вакцинации. Вероятность инфицирования столбняком значительно возрастает в последний триместр из-за частых микротравм и трещин сосков, малого таза. Возбудитель попадает в кровоток через плаценту к плоду.
Вакцинация беременных противостолбнячным анатоксином проводится однократно на сроке 30-32 недели. Это позволяет выработать защитные антитела у плода, сохраняющиеся в течение первых 3-6 месяцев жизни ребенка.
Новорожденные также относятся к группе высокого риска развития столбняка, особенно в первый месяц. Заболевание протекает крайне тяжело, летальность достигает 90%. Факторами риска являются нестерильные роды, обрезание пуповины нестерильным инструментом. Источником инфекции чаще всего является персонал родильного дома с наличием микротравм на руках.
Вакцинация женщин перед родами и обеспечение стерильности при родоразрешении - основные профилактические меры в отношении столбняка у новорожденных.
Прогноз и возможные осложнения столбняка
Столбняк относится к инфекциям с весьма неблагоприятным прогнозом. Своевременная диагностика и лечение повышают шансы на выздоровление, но даже при оказании помощи летальность колеблется от 15 до 60% в зависимости от формы и тяжести заболевания.
Прогноз зависит от ряда факторов:
- Формы столбняка - наибольшая летальность при бешеной форме;
- Давности и локализации портала инфекции - чем меньший срок от момента травмы до появления симптомов, тем хуже;
- Быстроты начала терапии анатоксином;
- Возраста и наличия хронических заболеваний пациента.
К характерным осложнениям относятся:
- Асфиксия при спазме дыхательной мускулатуры, ларингоспазме;
- Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
- Тромбоэмболические осложнения;
- Острая почечная недостаточность.
У перенесших столбняк в отдаленном периоде возможно развитие контрактур, двигательных и тазовых нарушений вследствие стойких поражений нервной системы токсином.
Столбняк в статистике заболеваемости и смертности
Столбняк - тяжелое инфекционное заболевание нервной системы, которое вызывает паралич мышц и может привести к летальному исходу. Несмотря на то, что заболеваемость столбняком в мире значительно снизилась, он остается серьезной проблемой в странах с низким уровнем вакцинации. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется от 500 до 1000 тысяч случаев столбняка и около 59 тысяч летальных исходов.
Основная масса заболевших и умерших приходится на развивающиеся страны Азии и Африки. Это связано с недостаточным охватом населения плановой вакцинацией и неэффективной санитарной обработкой ран при травмах.
Наибольший риск столбняка имеют люди с незаживающими ранами, работники сельского хозяйства, садоводы, дети в возрасте до 5 лет и пожилые люди старше 65 лет. Для дальнейшего снижения заболеваемости крайне важно обеспечить высокий охват населения плановой вакцинацией и своевременной иммунизацией при травмах.
