Последний этап умирания называется агония. Агональное состояние характеризуется тем, что начинают активно работать компенсаторные механизмы. Это борьба с угасанием последних жизненных сил организма.
Терминальные состояния
Необратимые изменения в тканях мозга, которые начинаются из-за гипоксии и перемены кислотно-щелочного баланса, называются терминальными состояниями. Они характеризуются тем, что функции организма угасают, но это происходит не одномоментно, а постепенно. Поэтому в ряде случаев врачи могут их восстановить с помощью реанимационных мероприятий.
К терминальным состояниям относят следующие моменты:
- тяжелый шок (речь идет о шоковом состоянии IV степени);
- кома IV степени (ее также называют запредельной);
- коллапс;
- предагония;
- прекращение дыхательных движений – терминальная пауза;
- агония;
- клиническая смерть.
Агония как этап терминального состояния характеризуется тем, что у больного угнетаются все жизненные функции, хотя ему еще можно помочь. Но это возможно сделать в тех случаях, когда организм еще не исчерпал своих возможностей. Например, восстановить жизненные силы можно, если смерть наступает в результате кровопотери, шока или асфиксии.
Все заболевания классифицируются по МКБ. Агональное состояние относят к коду R57. Это шок, который не определяется в других рубриках. Под этим кодом в МКБ определяют ряд термальных состояний, включая предагонию, агонию и клиническую смерть.
Предагония
Проблемы начинаются с нарушения деятельности ЦНС. Больной впадает в бессознательное состояние. В некоторых случаях сознание сохраняется, но оно спутанно. При этом существенно падает артериальное давление - оно может опуститься ниже 60 мм рт. ст. Параллельно с этим пульс учащается, он становится нитевидным. Прощупать его можно лишь на бедренных и сонных артериях, на периферических он отсутствует.
Дыхание в состоянии предагонии поверхностное, оно затруднено. Кожные покровы больного бледнеют. Агональное состояние может начаться сразу после завершения этого периода или после так называемой термальной паузы.
Длительность этого периода напрямую зависит от причин, которые вызвали начало указанного патологического процесса. Если у больного произошла внезапная остановка сердца, то этот период практически отсутствует. А вот кровопотеря, дыхательная недостаточность, травматический шок могут стать причиной развития предагонального состояния, которое продлится несколько часов.
Терминальная пауза
Не всегда преагональное и агональное состояние неразрывны. Например, при кровопотере в большинстве случаев наблюдается так называемый переходный период – терминальная пауза. Она может длиться от 5 секунд до 4 минут. Характеризуется она внезапным прекращением дыхания. Начинается брадикардия. Это состояние, при котором заметно уменьшается частота сердечных сокращений, в ряде случаев возникает асистолия. Так называют остановку сердца. Зрачки перестают реагировать на свет, они расширяются, пропадают рефлексы.
При этом состоянии на электроэнцефалограмме пропадает биоэлектрическая активность, на ней появляются эктопические импульсы. В процессе терминальной паузы происходит усиление гликолитических процессов, а окислительных – угнетаются.
Состояние агонии
Из-за резкой нехватки кислорода, которая возникает при состоянии предагонии и терминальной паузы, все функции организма угнетаются. Главным его признаком является нарушение дыхания.
Агональное состояние характеризуется отсутствием болевой чувствительности, угасанием основных рефлексов (зрачкового, кожного, сухожильного, корнеального). В конечном итоге останавливается и деятельность сердца. Этот процесс может различаться в зависимости от того, что стало причиной умирания.
При различных видах смерти длительность агонии может существенно различаться. Например, травматический шок или кровопотеря приводят к тому, что последняя стадия умирания может длиться от 2 до 20 минут. При механической асфиксии (удушении) она будет не более 10 минут. При остановке сердца агональное дыхание может сохраняться на протяжении 10 минут даже после того, как кровообращение остановится.
Наиболее длительная агония наблюдается при смерти, наступившей в результате длительной интоксикации. Она может быть при перитоните, сепсисе, раковой кахексии. Как правило, в этих случаях не наблюдается терминальная пауза. А сама агония может длиться несколько часов. В отдельных случаях она продолжается до трех суток.
Характерная клиническая картина
На начальных порах активизируются многие структуры мозга. У пациента расширяются зрачки, может усилиться пульс, появиться двигательное возбуждение. Спазм сосудов может привести к повышению артериального давления. Если указанное состояние длится долго, то гипоксия усиливается. В результате активизируются подкорковые структуры мозга - а это приводит к повышению возбуждения умирающего. Проявляется это судорогами, непроизвольным опорожнением кишечника и мочевого пузыря.
Параллельно агональное состояние больного характеризуется тем, что уменьшается объем крови в венах, которая возвращается к сердечной мышце. Такая ситуация возникает из-за того, что общий объем крови распределяется по периферическим сосудам. Это мешает нормально определять давление. Пульс можно прощупать в сонных артериях, тоны сердца не прослушиваются.
Дыхание в состоянии агонии
Оно может стать слабым с движениями малой амплитуды. Но иногда больные резко вдыхают и выдыхают. В минуту они могут совершить от 2 до 6 таких дыхательных движений. Перед умиранием в процесс задействуются мышцы всего туловища и шеи. Внешне кажется, что такое дыхание весьма эффективно. Ведь больной вдыхает полной грудью и полностью выпускает весь воздух. Но на самом деле такое дыхание при агональном состоянии позволяет очень слабо вентилировать легкие. Объем воздуха не превышает 15% от нормального.
Неосознанно при каждом вдохе больной запрокидывает голову, у него широко открывается рот. Со стороны кажется, будто он пытается заглотнуть максимальное количество воздуха.
Но агональное состояние сопровождается терминальным отеком легких. Это связано с тем, что больной находится в состоянии острой гипоксии, при которой увеличена проницаемость капиллярных стенок. Помимо этого в легких существенно уменьшается темп кровообращения, происходит нарушение процессов микроциркуляции.
Определение по МКБ
Зная, что все болезни определяются по международной классификации болезней (МКБ), многим интересен код агональных состояний. Они находятся в перечне в разделе R00-R99. Здесь собраны все симптомы и признаки, а также отклонения от нормы, которые не вошли в другие рубрики. В подгруппе R50-R69 находятся общие признаки и симптомы.
R57 объединяет все виды шоков, не классифицированных в других рубриках. Среди них и термальные состояния. Но отдельно стоит отметить, если смерть наступает от каких-либо других причин, то для этого существуют отдельные типы классификации. К R57 относят внезапную остановку кровообращения и дыхания, которые наступили под влиянием внешних либо внутренних факторов. В этом случае клиническая смерть также будет относиться к этому разделу.
Поэтому надо понимать причины, вследствие которых развилось агональное состояние. МКБ 10 предполагает, что для определения термальных признаков важно определить артериальное давление. Если оно выше 70 мм рт. ст., то жизненно важные органы находятся в относительной безопасности. А вот при его падении ниже уровня 50 мм рт. ст. начинаются процессы отмирания, страдают в первую очередь сердечная мышца и мозг.
Признаки, описанные в рубрикаторе
Медицинская классификация позволяет точно определить признаки, по которым диагностируют термальное и агональное состояние. Код по МКБ 10 R57 указывает, что при этом наблюдаются следующие признаки:
- общая заторможенность;
- нарушение сознания;
- снижение давления ниже 50 мм рт. ст.;
- появление выраженной одышки;
- отсутствие пульса на периферических артериях.
Также отмечают и другие клинические признаки агонии. Вслед за ними наступают признаки клинической смерти. Она относится к тому же разделу, что и агональное состояние. Код МКБ R57 определяет все симптомы, которые надо знать врачу, чтобы определить угасание жизни.
Клиническая смерть
Первичные симптомы возникают уже через 10 секунд с момента остановки кровообращения. Пациент теряет сознание, у него исчезает пульс даже на магистральных артериях, начинаются судороги.
Вторичные признаки могут начаться в период 20-60 секунд:
- зрачки перестают реагировать на свет;
- прекращается дыхание;
- кожа лица окрашивается в землисто-серый цвет;
- мускулатура расслабляется, включая сфинктеры.
В результате могут начаться непроизвольные процессы дефекации и мочеотделения.
Реанимационные меры
Следует знать, что термальные состояния, к которым относят агонию и окончательный этап – клиническую смерть, считаются обратимыми. Организму можно помочь преодолеть это состояние, если он еще не исчерпал все свои функциональные возможности. Например, это возможно сделать при умирании от асфиксии, кровопотери или травматического шока.
Реанимационные методы заключаются в проведении непрямого массажа сердца и искусственного дыхания. Человека, который оказывает такую помощь, могут ввести в заблуждение самостоятельные дыхательные движения больного и признаки нерегулярной сердечной деятельности. Продолжать делать реанимационные меры необходимо до выведения человека из состояния агонии вплоть до полной стабилизации состояния.
Если указанных мероприятий недостаточно, то могут применить миорелаксанты и провести интубацию трахеи. Если это невозможно, то делают искусственную вентиляцию легких изо рта в нос или в рот. В случаях, когда уже начался термальный отек легких, без интубации не обойтись.
В ряде случаев на фоне непрямого массажа сердца продолжается агональное состояние. Признаки его заключаются в фибрилляции желудочков этого органа. В этом случае необходимо использовать электродефибриллятор. Также важно проводить внутриартериальное переливание крови и необходимых плазмозаменяющих жидкостей, если умирание наступает в результате кровопотери, травматического шока.
Состояние после реанимации
Благодаря своевременным и полным мерам, принятым для восстановления жизнедеятельности больного, часто удается устранить агональное состояние. После этого пациент нуждается в длительном наблюдении и проведении интенсивной терапии. Необходимость этих мер сохраняется даже в том случае, если причина, вызвавшая указанное термальное состояние, была быстро устранена. Ведь организм такого пациента склонен к повторению развития агонии.
Важно в полной мере устранить гипоксию, расстройства кровообращения и метаболические нарушения. Необходимо предотвратить возможное развитие септических и гнойных осложнений. Вентиляция легких и трансфузионная терапия должны продолжаться до тех пор, пока не будут устранены все признаки дыхательной недостаточности, а объем циркулирующей крови не придет в норму.
Агония животных
У братьев наших меньших тоже бывают ситуации, когда они находятся на границе между жизнью и смертью. Агональное состояние животного по клиническим признакам особо не отличается от того, что происходит в аналогичной ситуации с человеком.
Эксперименты, проводимые на крысах, показали, что после остановки их сердца активность мозга возрастала на 30 секунд. При этом учащались исходящие от него высокочастотные волны, выделялись нейротрансмиттеры. Это удалось установить благодаря оценке деятельности мозга с помощью электроэнцефалографа и электрокардиографа. Смерть у крыс наступала в результате удушья.
Кстати, именно такой активностью мозга ученые объясняют видения, о которых любят рассказывать люди, пережившие клиническую смерть. Они объясняют это всего лишь лихорадочной активностью этого органа.
