В медицинской терминологии понятием «шок» обозначается критический уровень микроциркуляции в человеческом организме, при котором сосудистая емкость в целом не соответствует количеству циркулирующей крови.
В числе причин такого состояния может быть острая потеря крови – одномоментный внезапный ее выход за пределы русла сосуда. Подобный шок, появляющийся из-за патологической кровопотери острого характера свыше 1-1,5 % от массы тела, называется геморрагическим или гиповолемическим.
Полиорганная недостаточность и уменьшение снабжения кровью органов, сопровождающие такое состояние, проявляются клинически в виде тахикардии, снижения артериального давления, а также бледностью слизистых и эпидермального покрова.
Причины
Причины возникновения геморрагического шока при острой потере подразделяются на три главные группы кровотечений:
- посттравматические;
- спонтанные;
- послеоперационные.
Часто названное состояние случается в акушерстве, выступая одной из основных причин смерти женщины. К нему, как правило, приводят:
- предлежание плаценты или досрочная ее отслойка;
- кровотечения после родов;
- маточная атония и гипотония;
- акушерские травмы половых путей и матки;
- внематочная беременность;
- гибель плода внутри утробы;
- сосудистая эмболия околоплодными водами.
Дополнительные факторы
Помимо этого, геморрагический шок могут вызывать онкологические заболевания и процессы сепсиса, провоцирующие обширный тканевый некроз и эрозию сосудистой стенки.
Немаловажное значение в появлении описываемой патологии имеет скорость потери крови. Если кровотечение медленное, то подключаются компенсационные механизмы, в связи с чем нарушения гемодинамики проявляются постепенно и не приводят к значительным последствиям. А при быстрой потере крови (даже если объем ее меньше) это приводит к серьезным гемодинамическим дефектам, которые заканчиваются геморрагическим шоком.
Симптомы
Для диагностирования геморрагического шока основываются на оценке главных клинических признаков:
- на состоянии сознания пациента;
- цвете видимых покровов кожи и слизистых;
- частоте дыхания;
- величине и состоянии пульса;
- уровне венозного и систолического давления;
- количестве диуреза, то есть объеме выделяемой урины.
Несмотря на значительность оценки показателей, крайне недальновидно и опасно полагаться только на субъективные ощущения больного. Клинически значимые признаки появляются преимущественно уже в некомпенсированной, второй стадии геморрагического шока в акушерстве, и самым существенным среди них является систематическое снижение величины артериального давления, которое свидетельствует об истощении компенсационных механизмов организма пациента.
Определение степени кровопотери
Чтобы эффективно и адекватно провести терапию при геморрагическом шоке, очень важно своевременно и точно установить степень потери крови. Среди классификаций, существующих в настоящее время, самое большое применение на практике получила такая:
- Легкая степень (кровопотеря от 10 до 20 % объема крови), которая не превышает одного литра.
- Степень средняя (потеря крови от 20 до 30 %) - до полутора литров.
- Степень тяжелая (кровопотеря около сорока процентов), достигающая двух литров.
- Массивная или крайне тяжелая потеря крови – теряется более 40 % объема крови, то есть свыше двух литров.
В некоторых случаях при интенсивной потере крови развиваются необратимые дефекты гомеостаза, которые не корректируются даже моментальным пополнением кровяного объема.
Разновидности потери крови
Как классифицируются кровотечения при геморрагическом шоке? Медики считают, что способными привести к летальному исходу являются следующие разновидности потери крови:
- Потеря на протяжении суток 100 % ее общего количества.
- Потеря на протяжении трех часов 50 %.
- Моментальная потеря 25 %.
- Форсированная кровопотеря со скоростью до 150 мл за минуту.
Проведение оценки
Чтобы установить степень тяжести геморрагического шока и кровопотери, применяется комплексная оценка гемодинамических, параклинических и клинических показателей. Серьезное значение имеет вычисление шокового индекса Альговера, который определяется как частное в результате деления частоты сокращений сердца на показатель систолического давления.
Шоковый индекс в норме составляет меньше одного. В зависимости от тяжести шока и уровня кровопотери, это может быть индекс в пределах:
- 1-1,1 - соответствует легкой степени;
- 1,5 – степень средняя;
- 2 – тяжелая;
- 2,5 – крайне тяжелая.
Помимо индекса Альговера, вычислить объем утраченной крови можно посредством измерения центрального венозного и артериального давления, мониторирования почасового и минутного диуреза, содержания гемоглобина в крови, а также выяснения пропорции с величиной гематокрита, то есть удельной массы эритроцитов в общем кровяном объеме.
На легкую степень потери крови указывают следующие симптомы:
- Частота сокращений сердца ниже ста ударов в течение минуты.
- Сухость, бледность и пониженная температура покровов кожи.
- Значение гематокрита в пределах 38-32 %.
- Центральное давление в вене – от трех до шести миллиметров водного столба, показатель диуреза свыше тридцати миллилитров.
Средняя степень потери крови проявляется еще более выраженными признаками:
- Учащение сокращений сердца до 120 ударов в течение минуты.
- Беспокойство и возбуждение, появление у больного пациента холодного пота.
- Снижение ЦВД до трех-четырех сантиметров водного столба.
- Уменьшение гематокрита в пределах 22-30 %.
- Диурез ниже тридцати миллилитров.
Тяжелая степень потери крови характеризуется следующим образом:
- Тахикардией свыше 120 ударов в течение минуты.
- Снижение артериального давления менее 70 миллиметров ртутного столба, венозного – ниже трех миллиметров водного столба.
- Проявляющаяся кожная бледность, которая сопровождается липким потом, отсутствие мочи (анурия).
- Снижение гематокрита менее 22 %, а гемоглобина – ниже 70 граммов на литр.
Рассмотрим стадии геморрагического шока в акушерстве.
Степени тяжести
Степень проявления клинической картины данного состояния определяется количеством потери крови и распределяется в зависимости от этого так:
- первая (легкая);
- вторая (средняя);
- третья (тяжелая);
- четвертая (крайне тяжелая).
У пациента, имеющего первую степень геморрагического шока, кровяные потери составляют не больше 15 % от объема в целом. На этой стадии пациенты контактны, сознание их сохраняется. Бледность слизистых и кожи сопровождается более частым пульсом (достигает 100 ударов), невысокой артериальной гипотонией и олигурией, то есть уменьшением количества производимой урины.
Признаками шока второй степени являются, помимо перечисленных, высокое потоотделение, беспокойство, акроцианоз, то есть синюшность пальцев и губ. Происходит учащение пульса до 120 ударов, дыхание имеет частоту до 20 в течение минуты, артериальное давление снижается, олигурия нарастает. Недостаток количества ЦК увеличивается до 30 %.
При третьей степени геморрагического шока потеря крови достигает сорока процентов. Пациенты находятся в спутанном сознании, сильно выражены мраморность и бледность кожи, частота пульса более 130. У больных в таком состоянии наблюдаются олигурия и одышка (до тридцати дыхательных движений в минуту), артериальное систолическое давление имеет показатели менее 60 миллиметров ртутного столба.
Для четвертой стадии геморрагического шока характерен недостаток количества ЦК свыше 40 %, а также подавление важных для жизни функций: нет сознания, пульса и венозного давления. Кроме того, у пациентов наблюдаются поверхностное дыхание, анурия и арефлексия.
Механизмы, влияющие на тяжесть шока
Патологические процессы при развитии у человека геморрагического шока основываются на внезапном уменьшении объема крови, которая циркулирует по сосудам. Снижение порций крови, выбрасываемых сердцем, рефлекторно вызывает сосудистый спазм в разных органах, в том числе и в таких важных для жизни, как головной мозг, легкие и сердце.
Разжижение крови (гемодилюция), которое возникает из-за перехода жидкости в русло сосуда из тканей, вносит изменения в реологические кровяные свойства (эритроцитное слипание) и вызывает устойчивый спазм артериол, становящийся причиной необратимых дефектов микроциркуляции в органах и тканях.
Катастрофические изменения микроциркуляторных процессов, которые наступают после кризиса макроциркуляции, имеют необратимый характер, опасный для жизни пациента.
Неотложная помощь при геморрагическом шоке
Главная цель неотложных манипуляций – это нахождение источника потери крови и его ликвидация, в связи с чем часто требуется хирургическое вмешательство. Чтобы остановить кровотечение на время, используют повязку, жгут либо эндоскопический гемостаз. Следующим этапом, устраняющим шок и спасающим жизнь пациента, становится немедленное восполнение количества циркулирующей крови.
Помощь при геморрагическом шоке должна быть незамедлительной.
Скорость инфузии
Скорость инфузии внутрь вены растворов при этом должна быть выше скорости потери крови как минимум на 20 %. Чтобы определить ее, применяют такие показатели, как ЧСС, ЦВД и АД. К ургентным мероприятиям относится и катетеризация больших сосудов, обеспечивающая надежный доступ к руслу крови и требуемую скорость производимых влияний.
При терминальной стадии используют инфузии внутрь артерии. Важными неотложными мероприятиями также являются: искусственная легочная вентиляция, вдыхание кислорода с помощью маски, уход за пациентом (согревание), правильное обезболивание.
Лечение геморрагического шока
После остановки кровотечения и венозной катетеризации интенсивное лечение имеет следующие цели:
- Устранение гиповолемии, а также восполнение количества ЦК.
- Обеспечение правильного сердечного выброса и микроциркуляции.
- Дезинтоксикация.
- Восстановление прежних показателей кислородотранспортной кровяной способности и осмолярности.
- Профилактика агрегации эритроцитов (ДВС-синдрома).
- Приведение в норму и поддержание диуреза.
Чтобы достичь их, преимущество в инфузионном лечении отдают:
- растворам ГЭК (в сутки до полутора литров) и приведению в норму онкотического кровяного давления;
- кристаллоидным внутривенным растворам в количестве до двух литров, пока не нормализуется АД;
- коллоидным растворам (декстраны и желатины) в соотношении 1:1 к инфузионному объему в целом;
- эритроцитарной маске и иным заменителям крови с наблюдением ЦВД до степени гематокрита в пределах 32-30 %;
- применению крови донора;
- максимальным дозам глюкокортикостероидов.
Важное значение в лечении отводится препаратам, расширяющим сосуды и необходимым для ликвидации сосудистого спазма («Эуфиллин», «Папаверин»), профилактике реперфузионного синдрома, для чего применяются ощелачивающие растворы, ГОМК, антигистаминные средства, антиоксиданты, ингибиторы протеолиза и трентал.
Рекомендации при геморрагическом шоке должны строго соблюдаться.
Осложнения
При декомпенсированной форме шока может проявиться синдром реперфузии, ДВС-синдром, асистолия, кома, ишемия миокарда, желудочковая фибрилляция. Через несколько лет способны развиться эндокринные заболевания и хронические патологии внутренних органов, приводящие к инвалидизации.
