Гипотиреоз является опасным заболеванием. Одним из частых его осложнений бывает гипотиреоидная кома. Чаще всего она случается у пожилых пациентов, особенно у женщин. Кома развивается у той группы больных, которые, страдая гипотиреозом, не получали необходимого лечения, или оно проводилось несвоевременно.
Причины гипотиреоза
У подавляющего большинства пациентов (до 95 %) гипотиреоз обуславливается патологическими процессами, происходящими в щитовидной железе. Уровень продуцирования гормонов снижается, развивается первичный гипотиреоз.
При нарушениях стимулирующего и регулирующего эффектов гипофизарного тиреотропина, а также тиреолиберина (или гипоталамического рилизинг-фактора) наступает вторичный гипотиреоз. Частота его возникновения в значительной степени уступает первичному. И в том, и в другом случаях при недостаточном лечении может развиться гипотиреоидная кома.
О периферическом гипотиреозе вопрос во многом еще не решен. Возникает ли он в связи с нарушениями метаболизма в периферии тиреоидных гормонов либо из-за снижения чувствительности в органах и тканях ядерных рецепторов к тиреоидным гормонам?
Остается спорным вопрос и о том, происходит ли возрастная деградация уровня тиреоидных гормонов при нарушениях периферического метаболизма. И наблюдаются ли необратимые явления в щитовидной железе в процессе старения?
Гипотиреоидная кома. Причины
Патогенез гипотиреоидной комы в большинстве случаев указывает на то, что проводилось неадекватное или несвоевременное лечение гипотиреоза. Часто объяснением может быть запоздалая диагностика. Дефицит гормонов щитовидки может усугубляться отменой приема левотироксина или потребностью организма в увеличении дозы заместительных гормонов. Гипотиреоидной коме могут способствовать некоторые факторы:
Переохлаждение.
Сопутствующие заболевания (инфаркт, воспаление легких, инсульт, вирусные, урогенитальные инфекции).
Массивные кровопотери, травмы, лучевая терапия, оперативные вмешательства.
Рентген-обследования.
Прием препаратов, угнетающих центральную нервную систему.
Большие алкогольные дозы.
Гипогликемия.
Гипоксия.
Если резко падает уровень тиреоидных гормонов, в головном мозге снижается активность метаболических процессов. Как следствие, нарастает гипоксия, значительно нарушаются все типы обмена веществ и многие функции большинства органов.
Симптомы гипотиреоидной комы
Явление комы возникает медленно, нарастает, прогрессирует постепенно. Вначале появляется усталость, апатия, заторможенность, после этого наблюдается похолодание конечностей, сухость, отечность стоп, бледность кожных покровов — этими признаками характеризуется гипотиреоидная кома. Статус локалис указывает на замедленное дыхание, проблемы с мочеиспусканием, проявления сердечной недостаточности. Понижается артериальное давление, констатируется отсутствие сухожильных рефлексов. При осмотре больного доктор наблюдает следующие симптомы гипотиреоидной комы:
Ухудшается обмен веществ, масса тела увеличивается, кровообращение замедляется, температурные показатели снижаются до 35 градусов.
Происходят нарушения в сердечно-сосудистой системе. Частота сердечных сокращений замедляется, наблюдается нитевидный пульс, снижение АД, водянка сердца.
Нарушения функций органов дыхания. Сокращается число вдохов-выдохов, падает уровень кислорода в крови, во время сна возможны остановки дыхания.
Нарушения функций нервной системы. Угнетение сухожильных рефлексов, прогрессирующий ступор.
Кожные симптомы. Бледность, сухость, восковидные оттенки кожи, суставные гиперкератозы. Ломкость ногтей. Выпадение волос.
Падает уровень натрия в крови. Выраженная отечность лица и конечностей.
Анемия и все присущие ей симптомы.
Гипогликемия.
Расстройства пищеварения. Непроходимость кишечника. Увеличение печени.
Клиника
Клиника гипотиреоидной комы такова: появляется слабость, сонливость, снижается температура до 35 градусов. Замедляется речь, слова произносятся невнятно, снижается зрение и слух. Артериальное давление понижено, пульс — до 30 ударов в минуту. Дыхание поверхностное и редкое. Со стороны ЖКТ — метеоризм, запоры, боли, рвота. Наблюдается развитие олигурии. Кожные покровы бледно-желтые, сухие. Отеки лица, конечностей. Спутанность сознания, заторможенность. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Наступает гипотиреоидная кома.
Кровь. Гипоксия, гиперкапния, гипонатриемия, гипогликемия, ацидоз, гематокрит, ТТГ, Т3 и Т4 понижены, холестерин повышен.
Осложнения: пневмония, острая левожелудочковая недостаточность, энцефалопатия, ОПН, нарушения сердечного ритма, ОНМК, деменция, кишечная непроходимость.
Алгоритм оказания неотложной помощи
Если у человека гипотиреоидная кома, неотложная помощь алгоритм имеет следующий:
1. Догоспитальный этап:
Вызвать врача. Оказать первую врачебную помощь.
Укутать тело одеялами для уменьшения теплоотдачи.
Для ликвидации гипоксии через носовые катетеры дать увлажненный кислород.
Обеспечить доступ к венам, установить катетер на вену.
Если установлена гипотиреоидная кома, тактика медицинской сестры должна быть четкой, совместная работа с доктором - быстрой, слаженной:
Для диагностики осложнений взять кровь на содержание тироксина, тиреотропина, трийодтиронина, глюкозы, кортизола, хлоридов, натрия, КЩР, газового состава.
Для контроля диуреза проводится катетеризация мочевого пузыря.
Для профилактики аспирации рвоты вводится в желудок зонд.
Для диагностики осложнений — ЭКГ, контроль ЧДД, температуры, гемодинамики. "Реополиглюкин" внутривенно-капельно 500 мл.
Дезинтоксикация — глюкоза 40 % в/в струйно — 20-30 мл; затем в/в капельно вводится глюкоза 5 % (500 мл).
2. В стационаре:
Для замещения недостатков гормонов в/в струйно каждые 6 часов вводят 250-500 мкг "Тироксина" (либо через желудочный зонд 100 мкг "Трийодтиронина"), затем через 12 часов дозу снижают до 25-100 мкг.
Для купирования недостаточности надпочечников в/в струйно вводят гидрокортизона гемисукцинат (50-100 мг).
Для профилактики энцефалопатии 1 мл витамина В1.
Для купирования брадикардии вводят подкожно "Атропин" 0,1 % (0,5-1 мл).
Стимулирование дыхательного центра — "Кордиамин" (2-4 мл).
Для купирования гипоксии мозга — "Милдронат" (250 мг).
Для профилактики инфекций — антибиотики.
Для ликвидации гипоксии — искусственная вентиляция легких.
Гипотиреоидная кома: неотложная помощь
Оказывая неотложную помощь, ни в коем случае нельзя для согревания пациента использовать грелки - это связано с ухудшением гемодинамики. "Трийодтиронин" не вводится сразу внутривенно, чтобы избежать рисков сердечно-сосудистых осложнений. Большая доза "Левотироксина" способна спровоцировать острую надпочечниковую недостаточность.
Госпитализация производится в положении лежа в отделение реанимации либо эндокринологическое отделение.
Если установлена гипотиреоидная кома, неотложная помощь в первый час оказывается посредством введения "Трийодтиронина". Назначается оксигенотерапия. Внутривенно вводятся препараты преднизолона, гидрокортизона. Необходимо и введение сердечно-сосудистых лекарственных препаратов.
Через полчаса-час необходимо ввести АТФ, витамины С, В. Если давление выше 90 мм рт. ст., производится введение "Лазикса". Если АД меньше этого показателя, используются "Коразол", "Мезатон", "Кордиамин".
Далее через каждые 4 часа, в зависимости от состояния сердца, в количестве 25 мкг вводят "Трийодтиронин". Как только сердечные сокращения и температура стабилизируются, дозировку понижают. Необходимо продолжать пассивное согревание больного, оксигенотерапию, использовать оксибутират натрия.
Если возникает судорожный синдром, внутривенно вводится "Седуксен".
Лечение: 1 этап
Лечение гипотиреоидной комы, как правило, включает несколько этапов, начинается не сразу с заместительной гормонотерапии. Лечение больных проводится строго под присмотром врача-реаниматолога в реанимационном отделении.
На первом этапе производятся общие мероприятия по стабилизации важных жизненных функций в первые сутки-двое, без них дальнейшее использование гормонозаместительной терапии не будет иметь должного эффекта и даже может угрожать жизни пациента
Поддержание дыхательных функций. Если больной сам способен дышать, и показатели КЩН компенсированы, то подача О2 (оксигенотерапия) производится через носовые канюли или лицевую маску. Как правило, у пациентов наблюдаются нарушения самостоятельного дыхания, в крови скапливается углекислый газ. Требуется использование аппарата для искусственной вентиляции легких. Это стабилизирует уровень в крови кислорода и углекислого газа, предотвращает развитие гипоксии, ликвидирует ее негативное воздействие на все ткани и органы.
Корректировка волемических потерь. Гипотиреоидная (микседематозная) кома характеризуется задержкой жидкости. Но дело в том, что скапливается она в межтканевых пространствах, сосудистое русло в это время страдает, и возникает дефицит жидкости, по этой причине артериальное давление может понижаться. Коррекция производится при помощи гипертонического раствора NaCl, коллоидными и солевыми растворами. При проведении процедуры важно учитывать уровень центрального венозного давления. Показатель в пределах нормы или завышенный позволяет вводить в сутки не более одного литра раствора. В противном случае возможно спровоцировать повышенную сердечную нагрузку, при этом натрий в крови значительно снизится.
Пассивное нагревание тела пациента при помощи одеял или повышения температуры воздуха в комнате на 1 градус. Ни в коем случае нельзя проводить активное нагревание больного при помощи различных горячих обертываний, грелок. Это приведет к усугублению периферической вазодилятации, произойдет расширение сосудов. Артериальное давление может снизиться еще больше посредством относительной гиповолемии.
Коррекция работы сердечно-сосудистой системы. Гипотиреоидная кома наносит серьезный удар по сердечно-сосудистой системе. На первом этапе необходимо лечение брадикардии, стабилизация артериального давления. Для лечении брадикардии используются М-холиноблокаторы (к примеру, "Атропин"), возможно применение "Эуфиллина". Если артериальное давление не поддается стабилизации коррекцией сосудистой гиповолемии, необходима медикаментозная поддержка. Применяют адреналин, мезатон, норадреналин. Здесь нужно проявить крайнюю внимательность, так как чувствительность рецепторов повышается при терапии гормонами щитовидной железы. Возможно нарушение сердечного ритма, проявление симптомов мерцательной аритмии либо тахикардии.
Коррекция электролитных показателей (хлор, натрий, кальций, калий), а также уровня глюкозы крови.
Использование (ГКС) глюкокортикостероидов. Стрессовые дозы необходимы при истощении функций коры надпочечников у пациентов с тиреоидитом, который возник на фоне длительного употребления гормонов, при снижении уровней показателей Т3 и Т4, при нарушениях в гипоталамо-гипофизарной системе. Обычно вводится гидрокортизон через каждые шесть часов в расчете суточной дозы от 200 до 400 мг. После того как состояние пациента стабилизируется, через два-три дня происходит уменьшение дозы.
Острый гемодиализ, или почечная терапия. Показан больным при развитой олигоанурии, при росте креатинина, уровня мочевины, калия.
Лечение пациента нужно начинать незамедлительно. Чем раньше он пройдет первый этап, восстановятся необходимые жизненные функции, тем быстрее будет можно начать заместительную гормональную терапию. Шансы на выздоровление увеличиваются во много раз.
2 этап
На 2 этапе лечения гипотиреоидная кома статус уже имеет другой. Здесь требуется терапия заместительными гормонами щитовидной железы.
Основные компоненты — препараты Т4. "Левотироксин" назначается обычно в дозе 1,8 мкг/кг в сутки. Уже через 6 часов начинается действие, а через сутки достигается полный эффект. Первоначально в течение часа показано от 100 до 500 мкг препарата. Далее на протяжении суток вводят оставшуюся суточную дозу. После этого поддерживающая доза в сутки составляет 75-100 мкг. После стабилизации пациента "Левотироксин" назначают в таблетированной форме.
В тяжелом состоянии препараты Т3 вводят от 0,1 до 0,6 мкг/кг в сутки. При суточных 75-100 мкг каждые 6 часов вводится 12,5-25 мкг. Если у пациента имеются сердечно-сосудистые патологии, суточная доза применяется минимальная - 25-50 мкг.
3 этап
На 3 этапе, уже после стабилизации состояния больного, начинают лечение основного заболевания, которое и привело к развитию комы. Это может быть какой-либо инфекционный или воспалительный процесс щитовидной железы, травмы и прочие факторы.
Гипотиреоидная кома — угрожающее жизни пациента состояние. Врачебные рекомендации должны строго соблюдаться и выполняться. Иначе могут наступить тяжелые осложнения, угрожающие жизни. Самолечение в данном случае категорически запрещено. При любых подозрениях на симптомы комы срочно обращайтесь за медицинской помощью.
Тиреотоксическая кома
Гипотиреоидная кома, или тиреотоксический криз, может возникнуть на фоне тяжелого тиреотоксикоза при нелеченном тиреотоксическом зобе. Чаще это возникает на фоне нервно-психических напряжений, после оперативного удаления щитовидки. Основные звенья патогенеза - это:
Резкий скачок тиреоидных гормонов в крови.
Гипоксия.
Эндотоксикоз.
Токсическое поражение сердечно-сосудистой и нервной системы, надпочесников, печени.
Нарушение клеточного метаболизма и водно-электролитного баланса.
Тиреотоксический криз предшествует развитию комы. У больного наблюдаются следующие симптомы: психическое перевозбуждение, часто сопровождающееся галлюцинациями, бредом. Тремор конечностей, тахикардия (до 200 ударов в минуту). Температура тела повышается до 38-41 градуса. Сильное потоотделение. Понос, рвота. Возможно появление желтухи.
Если отсутствует адекватная терапия, у больного резко ухудшается состояние:
понижение АД ;
сухая кожа;
мерцательная аритмия;
мидриаз;
цианоз;
бульбарные расстройства.
Происходит угнетение рефлексов, тонус мышц снижается, наблюдается неконтролируемое мочеиспускание, расстройства сознания, кома. Диагностическое значение имеют данные в анамнезе, свидетельствующие о наличии тиреотоксикоза: тахикардия, повышенная температура, снижение массы, рвота, возбужденное состояние, профузный понос.
При анализе крови обнаруживаются: повышенные показатели тиреоидного гормона, связанного с белком йода, билирубина (из-за поражения токсинами печени), 17-оксикетостероидов, метаболический ацидоз.
При таком состоянии больному необходимо оказать неотложную помощь. В нее включаются следующие мероприятия:
Внутривенно вводится изотонический раствор натрия хлорида в количестве 1 л.
Раствор глюкозы 5 %.
"Гидрокортизон" в дозировке от 350 до 600 мг.
"Преднизолон" от 120 до 180 мг.
"Коргликон" или "СтрофантинК" 0,5-1 мл.
"Седуксен" или другие противосудорожные препараты.
"Мерказолил" (антитиреоидный препарат) — 60-80 мг за сутки.
При выявлении у больного вышеперечисленных симптомов необходимо срочно вызвать "скорую помощь" и госпитализировать больного в эндокринологическое отделение.
