Клостридиальные и неклостридиальные инфекции привлекают внимание ученых всего мира вот уже не первое столетие. Болезни, провоцируемые анаэробами, тяжело переносятся человеком и с высокой вероятностью приводят к тяжелым осложнениям и летальному исходу. В современной медицинской литературе клостридиальная инфекция упоминается также под рядом иных наименований. Рассмотрим подробнее, что это за патологическое состояние.
Термины и понятия
Клостридиальная инфекция – это газовая гангрена. В некоторых источниках ее называют газовой флегмоной. Еще одно общепринятое наименование патологического состояния – злокачественный отек. Всего в медицинской литературе можно найти порядка 70 разных терминов, обозначающих одно и то же состояние – инфекционный процесс, вызванный клостридиями. Эти микроорганизмы относятся к числу анаэробов и отличаются высокой патогенностью.
Клостридиальная инфекция у собак, кошек, человека отличается быстрым течением. Заболеванию свойственны активные некротические процессы, быстро распространяющиеся по организму. Органические ткани распадаются, формируется газовая атмосфера. Больной страдает от тяжело переносимого общего отравления организма. При этом клостридиальная инфекция не вызывает свойственные типичному воспалительному процессу явления.
История и наука
Клостридиальные анаэробные инфекции упоминаются в научных трудах, дошедших до наших дней с давних времен. Еще Гален, Гиппократ знали о таком явлении. Информацию о нем можно найти и в работах Амбруаза Паре. В 1854 году было сформулировано первое классическое описание заболевания. Его автор, ученый Пирогов, использовал термин «мефитическая гангрена». Работа над описанием велась во время крымской военной кампании. Поскольку в тот момент клостридиальная инфекция в хирургии встречалась достаточно часто, Пирогов рассмотрел патологическое состояние в своем значимом труде, посвященном хирургической помощи в полевых условиях.
В классическом описании патологии есть упоминания о первых признаках, позволяющих заподозрить, что начинается анаэробная болезнь. Острый серозный процесс, как отмечал Пирогов, гнойный инфильтрат становятся причиной подкожной крепитации. Это явление свидетельствует, что течение патологии изменилось, началась гангренозная стадия.
Нюансы явления
Изучая клостридиальные анаэробные инфекции, Паттол, Уэлш в 1892 установили, какая микроскопическая форма жизни провоцирует патологическое состояние. Было выявлено, что причина – клостридии из рода Perfringens. Из статистики известно, что вне военных действий это заболевание встречается относительно редко. Преимущественно статистическая база по клостридиальным инфекциям накапливалась в период военных действий. Уровень выживаемости и нюансы течения случаев от периода к периоду существенно варьируются. Это объясняется прогрессом медицинского обеспечения, условиями эвакуации жертв, а также нюансами профилактики. В среднем частота встречаемости клостридиальной инфекции варьируется в границах 0,5-15%. Вероятность смертельного исхода оценена в 15-20%.
Из истории медицины известно, что в 1938 во время военной кампании вблизи озера Хасан клостридиальная инфекция встречалась у 1,5% жертв. Сходные показатели (меньше на одну десятую долю процента) были свойственны сражениям у реки Халхин-Гол. Еще меньше частота была в период сражений советских и финских сил – порядка 1,25%.
Заражение и лечение
Как показала практика, вероятность формирования клостридиальной инфекции кишечника, конечностей, других органов во многом зависит от качества и скорости оказания первичной медицинской помощи раненому. Известно, что во время Второй мировой войны среди тех американских солдат, кто попадал в хирургическое отделение полевого госпиталя в первые 24 часа после получения раны, частота встречаемости случаев оценивалась в 8%. Для французских войск при оперировании лиц, получивших раны, в первые 48 часов с момента события, риски составляли 13%. Среди немецких солдат, попавших в плен, этот показатель составлял более половины жертв – порядка 51%. Объясняется такая разница тем, что военнопленным квалифицированную помощь оказывали лишь через 3-4 дня с момента получения человеком раны.
Известно, что среди советских моряков клостридиальная инфекция развивалась только в случае, если в хирургию поступали пациенты из десанта.
Локализация и нюансы
Согласно накопленным сведениям за длительный период наблюдения в хирургии, клостридиальная анаэробная инфекция чаще наблюдается, если ранение получено в области ног. Частота случаев для таких повреждений оценивается в 58-77%. Выше риски, если сломано бедро по причине огнестрельного ранения и голени. На первый вариант раны приходится до 46% всех зафиксированных случаев, на второй – порядка 35%. В 1943 была составлена статистика, из которой следовало, что пулевые ранения были причиной порядка 55,3% случаев. Значительно выше риски развития рассматриваемого состояния при ранении осколками – до 83% пациентов сталкивались с патологическим процессом.
Категории и типы
В силу высокого уровня летальности при несвоевременно оказанной медицинской помощи описываемое патологическое стояние привлекало внимание ученых из разных областей знаний и особенно хирургии. Анаэробная клостридиальная инфекция, как удалось выяснить, формируется за счет клостридий, способных генерировать споры. Это грамположительные патологические формы жизни. Уточняя нюансы этиологии и патологии заболевания, выявили, что всего существует порядка 90 видов опасных микроорганизмов. Среди них обнаружено четыре формы, встречающиеся чаще, нежели иные. Согласно работам Кузина, это histolyticum, septicum, oedematiens, perfringens. Им было дано условное наименование «группа четырех».
Исследования perfringens позволили установить шесть разновидностей микрофлоры, формирующих 12 токсических соединений, ферментов. Один из токсинов – невролитик, гемолитик, имеющий выраженные некротические качества. Именно он оказывает наиболее сильное влияние при формировании клостридиальной инфекции.
У oedematiens выявлено 4 типа, генерирующих 8 опасных веществ. Наиболее вредоносное – капиллярный яд, меняющий проницаемость стенок сосудов. Это становится причиной отечности мышечных волокон, клетчатки под кожей.
Septicum есть двух типов, формирует четыре или более ядов, токсичных для крови. Они провоцируют быстро растущий отек, мышцы и клетчатка пропитываются серозно-геморрагическим веществом.
Histolyticum генерирует три опасных вещества, расплавляющих мышечные ткани. Это превращает клетки в аморфную желейную массу.
Особенности возбудителей
Лечение клостридиальной инфекции затруднено в силу того, что анаэробные формы жизни в норме встречаются в кишечном тракте человека и животных. В большей степени это присуще травоядным. В землю они проникают с кишечными выделениями. Установлено, что стать причиной инфицирования могут общие, местные факторы.
Рассматривая причины, следует в первую очередь уделить внимание ранам: осколки и пули с высокой степенью вероятности приводят к такому осложнению. Этот фактор считается местным. Высока вероятность инфицирования при ранении, поскольку современные снаряды при поражении цели становятся причиной многочисленных некротизированных очагов. Кроме того, местные факторы – слепые ранения, в которые попала земля, а также раны, при которых нарушилась целостность тазовых костей, голени, бедра.
Поскольку рассматриваемое заболевание свойственно не только человеку, но и животным, ученые также рассматривали причины клостридиальной инфекции у кошек, собак. Установлено, что зачастую заболевание наблюдается на фоне ранений. Выше вероятность при загрязнении землей. Получить раны животное может в силу разных факторов, включая аварию с участием транспорта.
О факторах: продолжая рассмотрение
Статистика показывает, что частота формирования клостридиальной инфекции находится в прямой связи с качеством медицинской помощи. Чем хуже проведена обработка, чем больше дефектов было допущено, тем выше риски. С большей степенью вероятности анаэробное инфицирование развивается, если медицинская помощь запаздывает.
Из общих факторов, способных спровоцировать патологическое состояние, выделяют обширную потерю крови и шок. Кроме того, вероятность инфекции больше, если человек голодает или слишком сильно устает, испытывает недостаток витаминов в организме. Свою роль может сыграть общее переохлаждение.
Исключительно высока вероятность клостридиальной инфекции, если в организме уже есть некротизированные участки тканей. Риски больше, если понижен потенциал тканей окисляться и восстанавливаться. Исследования, подтвердившие это, были организованы в 1991.
Клостридии могут существовать в симбиозе с аэробными формами жизни и иными инфекционными возбудителями, за счет чего вирулентность повышается, а течение процесса утяжеляется. Поглощение кислорода аэробами формирует комфортные для анаэробной формы жизни условия, инфекция активно распространяется с током крови и лимфы, а также контактным путем. Из-за токсического отравления наблюдается спазм и стаз в небольших кровеносных сосудах. Состояние постепенно прогрессирует до паралича, усиливая анемизацию органических структур.
Категории и течение
В 1962 было предложено делить все случаи на два типа: целлюлит и миозит, сопровождающийся некрозом. В 1951 в России была разработана другая классификация – именно она применялась последнее время. Эта система была сформирована с учетом скорости прогресса, клинической картины и анатомических нюансов случая. Все ситуации делились на мгновенные, быстрые, медленные. Каждая из них относится к газовой, отечной или смешанной форме. Учитывалось, что процесс может быть поверхностным или глубоким.
Известно, что при мгновенной форме серьезные осложнения формируются через пару часов после получения раны. Через сутки или двое возможен летальный исход. При быстром прогрессе болезни первые симптомы клостридиальной инфекции (кишечника, конечностей или других областей) появляются на 2-3 день после получения раны. Без адекватной помощи больной умирает на 4-6 сутки. При медленном прогрессе на 5-6 день можно видеть первые проявления патологии, а смерть возможна к концу третьей недели.
Нюансы симптоматики
Первые симптомы клостридиальной инфекции – возбужденность, склонность к разговорчивости, обеспокоенность больного. Пульс становится частым (120 биений в минуту и выше), наблюдается жар до 39 градусов.
Один из основных признаков болезни, появляющийся почти сразу и беспокоящий постоянно – боль в области раны. От нее не помогают наркотические обезболивающие. Ощущения описываются как распирающие, некоторые жалуются на сильное давление под повязкой. Чтобы контролировать распространение отека, было предложено использовать шелковую нитку для обвязки больной области. Исходя из врезания нити, можно определить, как сильно прогрессирует состояние. В наши дни такой метод не практикуется, так как признак, как установлено, свойствен не только клостридиальной инфекции, но и переломам. Кроме того, это довольно медленный метод диагностики, а значит, теряется столь ценное время.
В начале развития клостридиальной инфекции выражены признаки общего отравления организма. При исследовании повреждений выявляется крепитация, специфический звук. На поздней стадии эритроцитный гемодиализ может стать причиной субиктеричности склер. Тяжелое отравление сопровождается эйфористичным состоянием и изменением лица, описываемым в медицине как fades hyppocratica.
Проявления и специфика
Изучая область ранения, можно увидеть разноцветные пятна. Это также указывает на развитие клостридиальной инфекции. Пятна объясняются геморрагической пропиткой, а оттенок зависит от прогресса процессов разложения. Исходя из оттенков пятен, состояние оценивают как коричневую, голубую, бронзовую флегмону. Учитывают, что внешний вид раненой области во многом определяется замерами повреждений. Если рана невелика, выделения обычно малы в объемах, кровянистые, иногда – пенистые. При больших ранах мышечные ткани напоминают воск, со временем приобретают серый оттенок отварного мяса. При сильных кожных, фасциальных дефектах отекающая мышца может выступать над поверхностью раны.
При любой форме заражение клостридиями сопровождается формированием сероватого налета. Больные ткани на виде безжизненны, мышцы тускло окрашены, хрупки, неэластичны. При обследовании заметна обескровленность области.
Уточнение состояния
Довольно точный способ диагностики – рентгеновский снимок. Инструментальное исследование помогает выявить небольшие газовые формирования, которые не определить пальпацией, перкуссией. Кроме того, именно с помощью рентгена можно уточнить состояние, если существуют псевдополипы. При клостридиальной инфекции такое осложнение наблюдается не всегда, а иными способами, кроме рентгена, не выявляется.
Бактериологический анализ может показать обилие грубых палочек в мышечных тканях. Для точности исследования необходимо брать образцы в среду без кислорода.
Бактериоскопия, разработанная в 1988, позволяет установить клостридиальную инфекцию всего за 40 минут.
Что делать?
Терапевтический курс при заражении анаэробами обязателен комплексный. Основной элемент – срочная операция. Консервативное лечение в 100% случаев приводит к летальному исходу. Основная задача хирурга – воспрепятствовать жизнедеятельности патологической микрофлоры, удалить сдвиги, спровоцированные болезнью. Кроме того, в рамках курса лечения необходимо повысить стойкость организма больного к микрофлоре.
Во время операции делают лампасные разрезы, вскрывают фасциальные влагалища. Известно, что во время Второй мировой войны такие разрезы практиковались в 37% случаев, еще до 8% пациентов подвергались процедуре иссечения иных тканей. При распространении инфекционного процесса требуется ампутация конечности, экзартикуляция. Ампутация показана, если задет магистральный кровеносный сосуд, перелом сопровождается серьезными нарушениями целостности, щадящие вмешательства не показали эффект. Кроме того, показание к ампутации – тотальное ранение, активное распространение процесса, угрожающее туловищу. Порядка 45% раненых в период Второй мировой войны пережили ампутацию. До 37% случаев пришлось на день гибели или за сутки до этого момента.
Нюансы лечения
Операция на фоне клостридиальной инфекции должна завершаться рыхлой тампонадой. Следует применять калиевый перманганат и водородную перекись. Рана должна быть открыта максимально широко. Мягкие ткани следует обильно обработать антимикробными составами и предупредить любые движения пораженной конечностью. Самые лучшие итоги наблюдаются при постоянном введении в мышцу клиндамицина. Частота процедур – каждые 8 часов. Дозировка – 0,3-0,6 г. Также ежедневно больной должен получать 1 г метронидазола. Возможно применение резервных антибиотиков: доксициклина, карбопенемы, цефокситина.
В последнее время при клостридиальной инфекции хорошо зарекомендовала себя гипербарическая оксигенация. Подход используется строго как элемент комплексного лечения. Его выбирают, поскольку гипероксия имеет антибактериальный эффект. Это показано, если среди клинических проявлений есть гипоксия.
Как не допустить?
Предупреждение клостридиальной инфекции предполагает своевременное оказание помощи пациенту с геморрагическим шоковым состоянием, травматическим. Хирургическое вмешательство должно быть ранним, в ряде случаев – радикальным, если риски высоки. Важные аспекты предупреждения газовой гангрены – ответственная иммобилизация пострадавшей конечности и адекватное применение антимикробных препаратов.
