Краниотомия - по сути, трепанация черепа. В переводе с латинского, "томия" – рассечение, "кранио" – черепная коробка. Краниотомия — это двоякий термин. Он означает в нейрохирургии трепанацию свода черепа для проведения хирургических манипуляций. Краниотомия в акушерстве означает разрушение черепа плода при эмбриотомии.
Термин краниотомии в нейрохирургии
Нейрохирургия – медицинское направление, отвечающее за хирургические вмешательства в ЦНС и мозг. Нейрохирурги применяют краниотомию чаще всего.
Что это - краниотомия черепа? Это общее название целой группы нейрохирургических операций, сопровождающихся трепанацией черепа.
Подобные вмешательства выполнялись еще с древних времен, но сегодня они заметно изменились в технике исполнения.
Трепанация черепа или краниотомия - это такое оперативное вмешательство, когда в костях черепной коробки просверливается отверстие, чтобы получить доступ непосредственно к ткани мозга. Несмотря на частоту применения, нейрохирурги считают операцию сложной, поскольку речь идет о проникновении в мозг.
По статистике, наиболее часто нейрохирургам приходится прибегать к краниотомии при удалении опухолей. Имеются в виду те случаи, когда новообразование расположено в доступности к удалению.
Показания
Операция краниотомия имеет довольно обширный круг показаний. Сюда относятся первичные и вторичные опухоли мозга, которые при своем росте сдавливают важные центры мозга или его другие структуры. Следствием этого становится цефалгия, дезориентация, повышение ВЧД (внутричерепного давления).
При проведении операций такого рода делается в обязательном порядке биопсия, чтобы хирург знал, с чем он работает. Гистология проводится с помощью микроскопа буквально в течение нескольких минут прямо во время операции.
Опухоль может удаляться полностью или частично. Во втором случае вмешательство называют "операцией по снижению объема опухолевой ткани" – debulking.
Также краниотомия проводится при операциях на церебральных сосудах и устранении их патологических изменений. Это может быть аневризма, артериовенозная мальформация (врожденная аномалия с неправильным соединением сосудов). Еще поводом может стать:
- лечение локальных травм (перелом черепа или внутримозговое кровотечение);
- удаление абсцессов мозга;
- устранение гематом при инсультах геморрагического характера;
- удаление жидкости в черепе при гидроцефалиях;
- коррекция наследственных аномалий черепа у детей;
- снятие ВЧД;
- при эпилептическом статусе.
В чем результаты трепанации
Краниотомия – это операция, при помощи которой симптомы патологии облегчаются. Врач достигает улучшения функционирования мозга, сенсорных и функциональных возможностей пациента.
Краниотомия – это, по сути, первый этап любой операции на мозге. Участок свода черепа удаляется, и хирург обеспечивает себе доступ к мозгу. Сначала кости черепа перфорируют в виде небольших отверстий, затем в них вставляют проволочную пилу, а уже она кость распиливает.
От черепа отделяют кожно-костный лоскут, который после завершения операции ставится на место (это третий, последний этап операции). Вторым этапом становится непосредственно удаление патологической ткани, гематомы, сосуда и пр. В конце удаленную кость закрепляют на прежнем месте, а кожа зашивается.
Удаление опухолей
Объем удаления зависит от типа опухоли. Он определяется интраоперационно, путем гистологического исследования. Об этом уже говорилось.
Удаление может быть полным или частичным, при обоих случаях краниотомия необходима. Это улучшает состояние больного и повышает эффективность лучевой и химиотерапии.
Доброкачественные опухоли не склонные к рецидивам удаляют полностью. Радикальное иссечение доброкачественных новообразований не требует назначения дополнительно химиотерапии или облучения.
Устранение злокачественных новообразований более агрессивное. Оно направлено на устранение всех атипических клеток. После операции назначается облучение или химиотерапия. Кроме того, краниотомия применяется и при удалении метастазов новообразований в других органах.
Виды краниотомии
По своему назначению краниотомия головного мозга бывает 3-х видов:
- декомпрессионная (удаление части кости);
- резекционная (частичное удаление костной ткани);
- костно-пластическая (кость не удаляется, а в ней выкраивается «лоскут», которым после операции дефект черепа закрывают).
Декомпрессионная трепанация – выполняется в области чешуи височной кости. После удаления костной ткани вскрывается твердая мозговая оболочка в определенной области. Таким образом, над очагом поражения создается дефект в костях и оболочке. Это дает возможность врачам снизить ВЧД.
Декомпрессивная краниотомия является операцией только паллиативной. Ее применяют при неоперабельных опухолях, нарастающем травматическом отеке, при которых происходит повышение ВЧД.
При костно-пластической краниотомии у костной ткани сохраняют связь с сосудами, что позволяет установить лоскут на место после второго этапа.
Резекционная краниотомия применяется в основном при хирургической обработке ЧМТ, операциях на задней черепной ямке. Ткань кости удаляется только частично.
Подготовка перед операцией
На руках у пациента должно иметься заключение из амбулаторной карты, с указанием диагнозов и принимаемых им препаратов. Хирург должен иметь полное представление о пациенте – личное и медицинское.
Анализы стандартные: биохимия крови, ОАК, анализ на свертываемость.
Пациентам после 40 лет обязательно иметь при себе заключение ЭКГ. Также должны быть проведены процедуры по визуализации мозга – КТ и МРТ, фМРТ (функциональная МРТ) или ангиография сосудов мозга. За неделю до операции больной прекращает всякий прием противосвертывающих препаратов (аспирин и кумадин).
За 6 часов до операции не разрешается пить и есть, курить и жевать резинку. Перед отправкой на операцию снимаются украшения, одежда и зубные протезы. Операционный участок ко дню операции выбривают.
Практическое проведение краниотомии
Наркоз может быть общий или местный. Больного подключают к системе для внутривенного введения препаратов. Сначала вводятся седатики для устранения чувства тревоги, а затем и анестетики. Если анестезия местная, на протяжении всей операции анестезиолог и хирург будут общаться с больным.
В обоих случаях голову пациента закрепляют с помощью особого устройства – называется «держатель головы». Это является необходимостью, чтобы во время операции не было ни малейшего движения или смещения головы.
Тогда и работа с мозгом будет наиболее точной. Для точного обнажения нужного участка мозга используется система навигации. Окружающие ткани при этом не повреждаются.
Участок операционного поля головы обрабатывают антисептиком. После начала действия наркоза выполняют разрез кожи головы с тем, чтобы оголить черепную кость.
Что такое птерион
Птерион (лат. Pterion - крыло) — область на поверхности человеческого черепа в месте соединения клиновидно-чешуйчатого и клиновидно-теменного швов. Оно всегда имеет форму буквы "Н" и довольно легко определяется. Локализация - граница соединения 4 костей: теменной, височной, клиновидной, лобной. Эта точка наиболее слабая и уязвимая на всем черепе. Именно здесь делается кожный разрез – птериональная краниотомия. Разрез дугообразный, позади волосистой части головы на 1 см спереди от ушной раковины и до средней линии или с небольшим дополнительным загибом за среднюю линию.
Продолжение краниотомии
На следующем этапе проводят распил черепной кости специальной высокоскоростной дрелью. Далее вскрывают твердую мозговую оболочку и получают доступ к мозгу. С этого момента операция проводится под специальным микроскопом. Идет удаление опухоли. Кровотечение дренируется сразу или сосуды прижигаются.
В конце операции хирург тоже тщательно проверяет сосуды на наличие кровотечения и только после этого накладывает шов на твердую мозговую оболочку. Участок черепной кости возвращают на место. Зашивается кожа и прооперированный участок накрывают повязкой.
При необходимости в ране оставляется на 2 дня трубка для дренажа жидкости и крови из операционной области. Также может возникнуть необходимость подключения пациента к аппарату ИВЛ.
Золотой стандарт
"Золотым стандартом" краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный из одного (по возможности) фрезевого отверстия.
Преимущества такого подхода:
- риск формирования послеоперационной эпидуральной гематомы снижается;
- на время операции лоскут можно из раны удалить, чтобы не мешал;
- диссекцию проводят поднадкостничную, что делает операцию менее травматичной;
- техника носит универсальный характер.
Виды наркоза
Наркоз регионарный или общий, хотя операцию могут начинать и при местной анестезии. Это особенно ценно для хирургов тогда, когда опухоль находится близко от центров речи и движений.
Во время местной анестезии сознание пациента сохранено, но боли он не чувствует. Хирургу это удобно тем, что, отвечая на вопросы или выполняя команды по движению руками и пальцами, врач может контролировать состояние больного. Если вдруг возникают малейшие симптомы слабости в конечностях или нарушения речи у пациента, манипуляция в данном участке мозга сразу прекращается. После местной анестезии больные значительно быстрее восстанавливаются.
Другая методика – общий наркоз и пробуждение больного в критический момент вмешательства при проведении манипуляций на головном мозге.
Сколько времени длится операция
Она может занимать несколько часов – от 3-4 и дольше, в зависимости от сложности операции. До и после вмешательства пациент получает стероиды и противосудорожные препараты.
Период после операции
Краниотомия – это серьезная операция, госпитализация при ней длится 3-6 дней. Сроки определяются врачом по результатам эффективности проведенной операции.
После выхода из наркоза пациент переводится в отделение реанимации как минимум на 24 часа для продолжения тщательного мониторинга. По окончании пребывания его переводят в палату, где больному можно будет сидеть, есть мягкую протертую пищу. Помогает пациенту передвигаться персонал.
Осложнения
Осложнения после краниотомии, встречаются редко, но они все же есть:
- кровотечения;
- инфицирование раны;
- нарушения ЦНС в виде судорог, нарушений двигательной активности, речи.
К факторам риска развития осложнений относят возраст после 60, наличие сопутствующей хронической патологии, опасную локализацию опухоли в структурах мозга.
Что происходит после выписки из больницы
Во время периода выздоровления могут беспокоить головокружения и слабость. Очень важно не допускать загрязнения раны. Для этого ее надо каждый день промывать водой с мылом. Физические нагрузки исключаются на 6-8 недель.
В акушерстве
Краниотомией здесь называют операцию вскрытия черепной коробки плода. Ее сначала перфорируют, а затем удаляют мозг.
В каких случаях она показана:
- угрожающий разрыв матки;
- угроза образования свища родового канала;
- при тазовом предлежании оказывается невозможным извлечь в процессе родов головку плода;
- тяжелое состояние роженицы, требующее срочного родоразрешения.
Условия проведения:
- смерть плода;
- маточный зев открыт не меньше 6 см;
- головка фиксирована плотно;
- плодного пузыря нет.
Операция требует только глубокого общего наркоза. Это дает и расслабление матки и брюшной стенки. Врач проводит операцию сидя.
Техника проведения
Сначала обнажают головку. Затем рассекают мягкие ее ткани. Края разрезов разворачивают и кость обнажают.
Перфоратором пробуравливают головку. Сначала ее фиксируют к входу в таз. Буравящие движения осторожно проводят до тех пор, пока самая широкая часть наконечника перфоратора не погрузится до краев отверстия, на один с ним уровень. Сближая и раздвигая рукоятки перфоратора в различных направлениях, на черепе делают 4-5 разрезов.
Последний этап – разрушение и удаление мозга плода. Это называется эксцеребрацией. Проводится тупой ложкой. Ею сначала разрушают мозг, а затем вычерпывают. Оставшаяся в этом процессе головка плода легко удаляется из родовых путей.
