Выписка из истории болезни является одним из важнейших медицинских документов. Она содержит информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, проведенном лечении и рекомендациях после выписки из стационара. Правильное оформление выписки необходимо как для врача, оформляющего документ, так и для пациента, чтобы в дальнейшем избежать разночтений и неточностей. Давайте разберемся, как правильно заполнить образец выписки из истории болезни.
1. Общие данные о пациенте
В самом начале выписки указываются общие сведения о пациенте: ФИО, дата рождения, пол, адрес проживания. Эти данные берутся из медицинской карты. Правильное и полное заполнение этого раздела позволяет идентифицировать пациента.
2. Даты поступления и выписки
Далее указывают дату поступления пациента в стационар и дату его выписки. Это позволяет определить сроки лечения. Обе даты записываются полностью: число, месяц, год. Например: 05.03.2022.
3. Жалобы при поступлении
В этом разделе перечисляются основные жалобы, с которыми пациент обратился при поступлении в больницу. Жалобы записываются так, как они были сформулированы самим пациентом. Например: слабость, головная боль, повышение температуры.
4. Анамнез заболевания
Здесь кратко описывается история развития заболевания: когда появились первые симптомы, что предшествовало обострению, как протекала болезнь. Также отмечаются ранее перенесенные заболевания, операции, травмы, наследственность.
5. Диагноз
В этом разделе указывается диагноз, поставленный в результате обследования и лечения в стационаре. Пишется полностью в соответствии с МКБ-10. Например: "Острый вирусный гепатит А, средней степени тяжести". Если диагнозов несколько, они перечисляются через запятую.
6. Проведенное лечение
Здесь перечисляются методы лечения, которые были использованы во время пребывания пациента в стационаре: медикаментозная терапия, оперативные вмешательства, физиотерапевтические процедуры. Указываются схемы приема препаратов, их дозы.
«образец заполнения выписки из истории болезни» позволяет врачу полно и правильно отразить все этапы лечения пациента.
7. Рекомендации при выписке
В выписке обязательно должны быть указаны рекомендации пациенту после завершения стационарного лечения: прием препаратов, диета, режим, показания для повторной госпитализации. Эти рекомендации позволяют пациенту продолжить лечение после выписки.
Таким образом, правильно оформленная выписка из истории болезни содержит в себе полную информацию о проведенном обследовании и лечении пациента в стационаре. Она помогает избежать ошибок при дальнейшем лечении и служит важным медицинским документом. Следуя простым правилам заполнения, врач может грамотно оформить «образец заполнения выписки из истории болезни».
8. Особенности заполнения выписки для детей
Если пациентом является ребенок, то «образец заполнения выписки из истории болезни» имеет некоторые особенности:
- Указываются оба родителя ребенка, а не только мать.
- Подробно описываются анамнез жизни (особенности развития, прививки) и анамнез заболевания (когда именно появились симптомы).
- К диагнозу добавляется уточнение "у ребенка". Например: "Острый пиелонефрит у ребенка".
9. Рекомендации родителям при выписке ребенка
При выписке ребенка даются подробные рекомендации родителям:
- по диете и режиму для ребенка;
- по приему лекарств, их дозировкам;
- по наблюдению за состоянием ребенка дома;
- показания для экстренного обращения к врачу.
Это позволяет избежать ошибок при уходе и наблюдении за выписанным ребенком.
10. Особенности выписки психически больного
При выписке психически «больного» в образце документа отражают:
- Подробный anamnesis vitae о состоянии пациента до болезни.
- Обстоятельства, предшествовавшие развитию психоза.
- Динамику психического состояния во время нахождения в стационаре.
- Рекомендации по поддерживающей терапии.
Это важно для контроля за течением заболевания после выписки.
11. Правовое значение документа
Выписка из истории болезни имеет важное правовое значение. Она может быть использована для:
- Оформления листка нетрудоспособности или справки по уходу.
- Подтверждения факта стационарного лечения.
- Обоснования потребности в дополнительных социальных гарантиях.
- Решения споров в правовом поле.
Поэтому врач должен особенно тщательно заполнять этот документ.
12. Как правильно писать выписку
Чтобы грамотно «писать» выписку из истории болезни, врачу следует придерживаться определенных правил:
- Использовать только разборчивый почерк.
- Излагать информацию последовательно, по пунктам.
- Писать полными словами, без сокращений.
- Применять только общепринятые медицинские термины.
- Не допускать разночтений и неточностей.
- Не выходить за пределы своей компетенции.
- Сохранять нейтральный стиль изложения.
Важно помнить, что выписка – это официальный медицинский документ, а не запись для памяти. Поэтому при ее написании следует быть предельно собранным и внимательным.
13. Типичные ошибки при оформлении выписки
Наиболее распространенные ошибки при заполнении образца выписки из истории болезни:
- Пропуск или искажение важных данных.
- Неразборчивый почерк.
- Орфографические и пунктуационные ошибки.
- Неправильное указание дат, дозировок.
- Использование непонятных сокращений.
- Выход за пределы компетенции врача.
- Нейтральный, отстраненный тон изложения.
Такие ошибки могут привести к серьезным последствиям и нарушить права пациента, поэтому их нужно непременно избегать.
