Что такое амбулаторная карта? Ответ на этот вопрос вы узнаете из данной статьи. Кроме того, вашему вниманию будет представлена информация о том, для чего создается такой документ, какие пункты в себя включает и т.д.
Общие сведения
Амбулаторная карта представляет собой медицинский документ. В нем лечащие врачи ведут записи о назначаемой терапии и истории болезни своего пациента. Следует отметить, что такая карта является одним из основных документов больного, который проходит лечение и обследование в амбулаторных и поликлинических условиях. Форма медицинской карты одинакова для всех медицинских учреждений. Такой документ заводится на каждого больного при его первом обращении в больницу.
Медицинская карта и ее роль в практике
Карта амбулаторного больного, прежде всего, служит основанием для каких-либо юридических действий (если они имеют место). Более того, правильное заполнение истории болезни пациента имеет для доктора большое воспитательное значение, так как укрепляет в нем чувство ответственности. Следует также отметить, что данный документ очень часто используется в страховых случаях (при потере здоровья застрахованного человека).
Неправильно заполненные карты
Если медицинская карта амбулаторного больного была заполнена неточно или была утеряна регистратурой, то пациенты могут предъявить к учреждению обоснованные претензии. Кстати, в некоторых клиниках встречается такая практика как намеренная утеря медицинской документации. Как правило, это случается при плохих клинических исходах, ошибках в назначении лекарственных препаратов и процедур и пр.
Одним из средств улучшения сохранности амбулаторных карт является введение их электронных версий. Но у данного способа имеются две стороны: благодаря таким документам можно довольно легко отследить последовательность их изменений, правда, оформленная электронная карта не имеет никакой юридической силы.
Содержание карт
Медицинская карта амбулаторного больного включает в себя бланки для оперативной и долговременной информации. Рассмотрим их содержание более подробно.
- Бланки оперативной информации состоят из формализованных вкладышей для записи первого обращения больного к врачу, а также для пациентов с ГРИППом, ангиной и острым респираторным заболеванием. Кроме этого, они содержат в себе вкладыши для повторного посещения, этапного эпикриза для консультационной комиссии. Такие бланки заполняются по мере обращения больного к доктору на дому или при амбулаторном приеме, и подклеиваются к корешку карты.
- Бланки долговременной информации содержат сигнальные отметки, сведения о профилактических осмотрах, листы записи уже уточненных диагнозов и листы назначения каких-либо наркотических препаратов. Такие вкладыши обычно прикрепляются к обложке карты.
Основные принципы ведения карт
Амбулаторная карта необходима для:
- описания состояния больного, исходов терапии, лечебно-диагностических мероприятий и других сведений;
- соблюдения хронологии событий, которые влияют на принятие организационных и клинических решений;
- отражения физических, социальных, физиологических и иных факторов, оказывающих влияние на больного в течение всего патологического процесса;
- понимания и соблюдения лечащим доктором всех юридических нюансов своей деятельности, а также значимости медицинской документации;
- рекомендаций пациенту после завершения обследования и окончания лечения.
Требования к оформлению карты
Амбулаторная карта должна заполняться врачом строго по правилам. Он должен:
- заполнять титульный лист только в соответствии с приказом № 255 Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004;
- отражать все жалобы пациента, анамнез болезни, клинический диагноз, результаты объективного обследования, лечебные и диагностические мероприятия, повторные консультации и информацию, касающуюся наблюдения больного на предгоспитальном этапе;
- фиксировать и выявлять факторы риска, способные усугублять тяжесть и течение болезни, а также влияние на ее исход;
- фиксировать время и дату каждой записи;
- излагать обоснованную и объективную информацию, которая обеспечит защиту медперсонала от возможных жалоб или судебных исков;
- оговаривать любые дополнения и изменения с указанием даты их внесения и подписью врача;
- своевременно направлять пациента на социальную экспертизу или же заседание врачебной комиссии;
- обосновывать назначенную терапию для пациентов льготной категории;
- для больных льготной категории предусматривать выписку рецептов в трех экземплярах, один из которых должен обязательно вклеивается в карту.
Каждая запись подписывается только лечащим доктором с расшифровкой его Ф. И.О. Не допускаются записи, которые не имеют никакого отношения к оказанию помощи данному пациенту. Все отметки в медицинской карте должны быть продуманными, логичными и последовательными. Особое внимание уделяется тем записям, которые велись в сложных диагностических случаях, а также при оказании экстренной помощи.
