К медицинским учреждениям относятся государственные больницы и поликлиники, кабинеты в школах и детских садах, частные клиники, родильные дома, диспансеры. Каждое учреждение обязано вести записи обследований, лечебных мероприятий, принятых санитарно-гигиенических и профилактических мер. Кроме того медицинская документация включает в себя учетно-отчетные формы. Унифицированные документы закреплены Министерством здравоохранения Российской Федерации. Если конкретному лечебному учреждению требуется собственная медицинская документация, то ее утверждает главный врач.
В унифицированных формах указывается вид конкретного документа, формат, сроки его хранения. Заполнены отчетные формы должны быть грамотно, достоверно, своевременно, с максимальной полнотой. Стандартизированное оформление первичной документации на бумажном носителе облегчает ее дальнейшую ее обработку в электронном виде, учет и анализ. Это, в свою очередь, важно для планирования деятельности, анализа работы персонала, оценки объема работы лечебных учреждений, эффективности их деятельности, предоставления статистических данных в контролирующие органы.
Хранение документации осуществляется в соответствии с законом о врачебной тайне. Информация, содержащаяся в ней, не допускается к разглашению третьим лицам так же, как не разрешается никому передавать такие документы. Конечно в ряде случаев возможны исключения:
- По запросу пациенту могут быть выданы копии требуемых форм, но не оригиналы.
- С согласия человека данные из его документов могут быть переданы для публикаций, исследований, обучения.
- Если гражданин не может принять решение из-за состояния здоровья, допускается без его согласия предоставить сведения только в целях его лечения.
- Передача информации третьим лицам также возможна в случаях, когда имеется опасность массового распространения инфекционных заболеваний или отравлений.
- Не требуется согласие несовершеннолетнего пациента на передачу сведений его родителям или опекунам для дальнейшего лечения.
- При проведении судебного разбирательства медицинская документация может быть передана по запросу соответствующих органов.
Условно вся медицинская документация может быть разделена на несколько видов:
- Документы, в которых описывается состояние больного, диагноз, лечебные назначения в период наблюдения за ним в одном из медицинских учреждений. В качестве примеров можно привести «Карты амбулаторного или стационарного больного», «Историю родов», «Индивидуальную карту беременной».
- Документы, обеспечивающие связь между различными медицинскими заведениями Как правило они несут информацию о текущем состоянии пациента и необходимости принятия тех или иных мер (например «Выписка из медицинской карты»).
- Документы, отражающие непосредственно работу медперсонала («Журнал учета процедур», «Журнал учета медицинских препаратов»).
Также можно разделить все документы в зависимости от учреждений и специалистов их использующих. Сюда относятся, например, документация логопеда, гинеколога, учреждений судмедэкспертизы, станции скорой медицинской помощи и прочая.
