Демографическая ситуация, изменение приоритетов правительства в сфере расходных статей бюджета привели к повышению роли частных источников финансирования здравоохранения. Во всех странах, где интенсивно развивается медицинское страхование, появляются индивидуальные продукты по защите жизни и здоровья клиентов. Россия не исключение. Рассмотрим основные виды медицинского страхования в РФ.
Суть
Следует различать термины "страховая медицина" и "медицинское страхование". В первом случае речь идет о способе финансирования сферы здравоохранения, а во втором – о виде деятельности. Рассмотрим детальнее сущность и виды медицинского страхования.
Под данным термином подразумевается форма социальной защиты населения в области здравоохранения. Ее цель – при возникновении страхового случая предоставлять гражданам возможность получить медицинскую помощь за счет накопленных денег и финансировать профилактические процедуры. Видами медицинского страхования являются обязательная и добровольная защиты населения.
Сущность данного процесса заключается в передачи рисков, связанных с потерей здоровья (временной или постоянной) и компенсацией расходов, связанных с его восстановлением. Сделка со страховщиком оформляется договором. Объектом является риск, получения расходов, понесенных в связи с обращением застрахованного лица в медицинское учреждение за медицинской помощью. Величина взноса рассчитывается исходя из вероятности наступления страхового случая, состояния здоровья клиента, его возраста и прочих факторов. Субъектами выступают: граждане, страхователь, медицинская организация.
Принципы функционирования страховой медицины закреплены на законодательном уровне:
- участие россиян в программах обязательного медицинского страхования (ОМС);
- объем и условия оказания помощи населению в рамках ОМС;
- количество бесплатно предоставляемых услуг;
- участие граждан РВ в добровольном страховании (ДМС), которое покрывает услуги сверх программы ОМС;
- сочетание ДМС и ОМС.
Юридическая сторона вопроса
Права граждан в области здравоохранения закреплены ст. 41 Конституции РФ и законом "О медстраховании в РФ". В этих нормативных актах сказано, что все граждане имеют право на медицинскую помощь. В государственных и муниципальных учреждениях она оказывается бесплатно, то есть за счет средств бюджета, страховых взносов и других поступлений. Резиденты и нерезиденты, проживающие на территории РФ, подлежат ОМС. То есть здравоохранение должно удовлетворять потребность людей в поддержании уровня здоровья независимо от того их материальных возможностей.
Медицинское страхование: виды, отличия
На территории РФ можно оформить полис обязательного, добровольного и международного медстрахования. Все три вида отличаются между собой стоимостью, качеством и количеством предоставляемых услуг. Полис ОМС является обязательным для всех лиц, проживающих на территории РФ. Без него бесплатно предоставляется только неотложная медпомощь. Если страховщик желает получить объем услуг в большем количестве или лучшего качества, то он приобретает полис ДМС. Туристы, выезжающие за территорию РФ, обязаны оформить себе международную страховку.
ОМС
Риск потери трудоспособности относится к рискам, возникновение которых не зависят от человека, но приводит к значительным затратам. Они касаются не только отдельных граждан, но и общества в целом. Оно заинтересовано в поддержании здоровья всех членов.
Обязательное медицинское страхование является видом страхования социальным. Оно гарантирует защиту на случай заболевания всем лицам в равной мере. Обязательное медицинское страхование - это вид имущественной защиты, который обеспечивает всем граждан, не зависимо от пола, возраста и социального статуса, равные возможности получения медпомощи. Оно реализуется через систему фондов (Федеральных, территориальных) и специализированных организаций. Последние осуществляют операции ОМС на некоммерческой основе. Страховщики являются посредниками между фондами и учреждениями, оказывающими услуги гражданам. Организация и контроль за всей системой осуществляется через фонды - некоммерческие учреждения, которые действуют в соответствии с законодательством РФ.
ОМС финансируется за счет страховых взносов (отчислений из единого налога в размере 3,6 %), платежей из бюджета. В данной системе страхователями выступают работодатели, которые должны заключать договора в пользу работников, ИП и органы госуправления всех уровней.
Полис ОМС
Этот документ удостоверяет право гражданина РФ на получение бесплатной медпомощи в рамках предусмотренной программы. В нем указываются данные о владельце полиса, номер договора со страховой компанией, отметка о прикреплении к конкретной поликлинике.
Оформить полис можно в любой страховой компании из числа включенных в реестр по ОМС. Действует он по всей территории РФ. В случае изменения Ф. И. О., места жительства, данных документа или выявления каких-то неточностей, полис нужно переоформить в течение одного месяца. О потери полиса нужно проинформировать страховую в письменном виде, а затем приступать к процедуре замены.
Программы обслуживания
Объем и условия получения гарантированной помощи закрепляется специальным документом. Базовая программа разрабатывается Министерством здравоохранения и утверждается правительством. На ее основе разрабатываются территориальные программы. В них указываются основные виды медицинского страхования, количество и качество предоставляемых услуг, структура тарифа, способы оплаты помощи. Права застрахованных лиц на получение ОМС являются едиными по всей территории РФ.
В рамках базовой программы предоставляется первичная санитарная, профилактическая, специализированная медицинская помощь лицам с такими заболеваниями:
- инфекционные, паразитарные (кроме венерических болезней, туберкулеза и СПИДа);
- онкологические, кожные, болезни эндокринной системы;
- нарушения питания, работы нервной, мочеполовой системы;
- болезни кровеносной системы;
- глазные, заболевания уха и органов дыхания;
- травмы;
- заболевания костно-мышечной системы;
- врожденные аномалии у взрослых;
- нарушения иммунной системы;
- хромосомные нарушения;
- беременность, роды и аборты.
Территориальная программа включает в себя:
- перечень заболеваний и видов помощи, которая предоставляется гражданам за счет бюджетных ассигнований и средств территориального фонда ОМС;
- порядок оказания медпомощи отдельным категориям населения;
- перечни жизненно необходимых лекарств и изделий медицинского назначения, без которых невозможно оказание врачебной помощи;
- перечень лекарственных средств, которые отпускаются по рецептам бесплатно или с 50 % скидкой;
- перечень организаций, которые участвуют в реализации программы.
Медорганизации, участвующие в территориальной программы, могут предоставлять платные услуги:
1. На условиях, отличающихся от тех, что предусмотрены программой, в том числе по желанию клиента:
- установление индивидуального поста меднаблюдения при стационарном лечении;
- применение препаратов, которые не относятся к жизненно необходимым.
2. Предоставление услуг анонимно.
3. Нерезидентам, лицам без гражданства, у которых нет полиса ОМС.
4. При самостоятельном обращении застрахованного лица за исключением случаев оказания скорой, специализированной, помощи.
Платные услуги предоставляются сверх гарантированных объемов ОМС. В договоре прописываются виды и объемы медпомощи, которая предоставляется на бесплатной основе. Отказ от заключения договора не быть причиной уменьшения качества или количества предоставляемых услуг в рамках госпрограммы.
Добровольное медицинское страхование
Чтобы получить медицинские услуги сверх установленного минимума, нужно оформить полис ДМС. Между клиентом и страховой компанией оформляется договор, по которому в обмен на уплаченную премию страховщик обязуется финансировать расходы на лечение заболевания или травматических повреждений.
В зависимости от формы выплат выделяют такие виды добровольного медицинского страхования: первичное и дополнительное. В первом случае речь идет об оплате расходов на лечение (т. е. денежные средства на руки страховщик не получает). Дополнительно страхование предусматривает оплату процедур, которые не входят в ОМС (экспериментальное лечение, стоматологические и услуги протезирования, лечение онкозаболеваний и т. д.), и косвенных расходов (потерю заработка по причине нетрудоспособности, отпуск по уходу за ребенком и т. д.).
ДМС может осуществлять индивидуально или коллективно. Второй вариант более популярен во всем мире. В этом случае страхователем выступает предприятие (работодатель), а застрахованным лицом — его работники. В соответствии с договором граждане могут получить медпомощь при наступлении определенных обстоятельств. Эти виды медицинского страхования в РФ действуют на добровольной основе. То есть полис приобретается по желанию клиента, а не в обязательном порядке.
Выплаты
Тарифные ставки по ДМС рассчитываются исходя из медицинской статистики, основных демографических показателей (продолжительность жизни, смертности), показателей заболеваемости и госпитализации. Выплата зависит от длительности договора. Для годового полиса тарифы рассчитываются исходя из принадлежности застрахованного к конкретной возрастной группе. Выплаты осуществляются за счет текущих взносов. Тарифы в долгосрочных договорах учитывают не только возраст, но и демографические факторы, статистику заболеваемости в период срока действия договора. За счет взносов финансируются текущие выплаты и формируются резервы на будущие платежи.
Тарифы
Медицинское страхование, цель, виды которых были рассмотрены ранее, направлены на защиту имущественных интересов лиц в случае потери трудоспособности. Но ДМС подлежат лица, у которых индивидуальные особенности здоровья отличаются от средних характеристик и вероятность наступления заболевания выше.
Тарифные ставки по таким полисам очень дифференцированы. Они корректируются на такие группы в зависимости от результатов медицинского обследования:
- Группа 1 — практически здоровые лица, у которых нет отягощенной наследственности. Имеются детские, простудные заболевания, аппендицит, грыжа; без вредных привычек; не работающие на вредных производствах.
- Группа 2 — лица с повышенным риском возникновения заболевания, отягощенной наследственностью диабетом, сердечно-сосудистыми, почечными- и желчнокаменными, психическими заболеваниями. В анамнезе имеются черепно-мозговые травмы; имеются вредные привычки; работающие с вредными условиями производства.
- Группа 3 — трудоспособные лица с хроническими заболеваниями; злоупотребляющие алкогольными напитками, принимающие транквилизаторы; страдающие неврозами, гипертонической болезнью, ИБС без стенокардии.
Тарифные ставки дифференцируются по всем этим показателям и рассчитываются отдельно по каждому направлению.
Нарушения прав
Все рассмотренные виды медицинского страхования действуют по одинаковым принципам. В случае выявления одного из таких фактов права граждан на получение качественной медпомощи считаются нарушенными:
- незаконное взимание медперсоналом денежных средств за оказание помощи в объемах, предусмотренных госпрограммой;
- незаконное взимание средств в кассу медучреждений за оказание помощи, выдачу направлений, рецептов на лекарства;
- приобретение препаратов и изделий медназначения из утвержденного программами перечня за счет средств пациентов;
- несоблюдение сроков предоставления медпомощи;
- отказ в оказании помощи в рамках ОМС.
Подробную информацию относительно того, какие виды медицинского страхования действуют в конкретном регионе, можно получить в компании, Территориальном фонде ОМС, в Комитете по здравоохранению.
Международная практика
Доступность услуг в сфере здравоохранения — ключевая проблема в любой стране. Приоритетные виды медицинского страхования во многом зависят от исторических традиций. В США все виды медицинского страхования функционируют за счет добровольных вкладов. В большинстве стран не действует программа государственного финансирования. Для них ДМС насущная необходимость. Пожилые и малоимущие лица участвуют в госпрограммах. Но все трудоустроенным лицам работодатели оплачивают полис ДМС. В Великобритании функционирует Национальная служба здравоохранения. Полисы ДМС сформированы таким способом, чтобы клиенты могли оплатить внеплановое хирургическое лечение или повысить качество медицинских услуг. В некоторых странах на вторичном рынке развиваются виды медицинского страхования граждан, направленные на дополнительные выплаты, которые не покрываются обычным полисом. В Европе действуют программы государственной поддержки. Но самым весомым источником финансирования являются полисы обязательного страхования.
