В жизни могут случиться сотни ситуаций, способных вызвать шок. Большинство людей связывают его только с сильнейшим нервным потрясением, но это верно лишь отчасти. В медицине существует классификация шока, определяющая его патогенез, степень тяжести, характер изменений в органах и методы их устранения. Впервые это состояние охарактеризовал более 2 тысяч лет назад знаменитый Гиппократ, а термин «шок» в медицинскую практику ввел в 1737 году парижский хирург Анри Ледран. В предлагаемой статье подробно рассматриваются причины, вызывающие шок, классификация, клиника, неотложная помощь при возникновении этого тяжелого состояния и прогнозы.
Понятие шока
С английского shock можно перевести, как высочайшее потрясение, то есть никак не болезнь, не симптом и не диагноз. В мировой практике под этим термином понимают ответ организма и его систем на сильный раздражитель (внешний либо внутренний), при котором нарушается работа нервной системы, обмен веществ, дыхание и кровообращение. Вот такое на данный момент имеет шок определение. Классификация этого состояния нужна, чтобы выявить причины шока, степень его тяжести и начать действенное лечение. Прогноз будет благоприятным только при правильной диагностике и незамедлительном начале реанимационных мероприятий.
Классификации
Канадский патолог Селье выделил три стадии, примерно одинаковые для всех видов шока:
1.Обратимая (компенсированная), при которой кровоснабжение мозга, сердца, легких и других органов нарушена, но не прекращена. Прогноз при этой стадии, как правило, благоприятный.
2.Частично обратимая (декомпенсированная). При этом нарушение кровоснабжения (перфузии) значительное, но при срочном и правильном медицинском вмешательстве есть шанс восстановления функций.
3.Необратимая (терминальная). Это самая тяжелая стадия, при которой нарушения в организме не восстанавливаются даже при самом сильном медицинском воздействии. Прогноз тут в 95% неблагоприятный.
Другая классификация разделяет частично обратимую стадию на 2 – субкомпенсационную и декомпенсационную. В итоге их получается 4:
- 1-я компенсированная (самая легкая, имеющая благоприятный прогноз).
- 2-я субкомпенсированная (среднетяжелая, требующая незамедлительных реанимационных мероприятий. Прогноз спорный).
- 3-я декомпенсационная (очень тяжелая, даже при незамедлительном проведении всех необходимых мероприятий прогноз весьма сложный).
- 4-я необратимая (Прогноз неблагоприятный).
Наш знаменитый Пирогов выделил у шокового состояния две фазы:
-торпидная (больной в оцепенении либо крайне вял, не реагирует на боевые раздражители, не отвечает на вопросы);
-эректильная (больной крайне возбужден, кричит, делает много бесконтрольных неосознанных движений).
Виды шока
В зависимости от причин, повлекших дисбаланс в работе систем организма, бывают разные виды шока. Классификация по показателям циркуляторного нарушения такая:
-гиповолемический;
-дистрибутивный;
-кардиогенный;
-обструктивный;
-диссоциативный.
Классификация шока по патогенезу такая:
-гиповолемический;
-травматический;
-кардиогенный;
-септический;
-анафилактический;
-инфекционно-токсический;
-нейрогенный;
-комбинированный.
Гиповолемический шок
Сложный термин легко понять, зная, что гиповолемия – это состояние, когда по сосудам кровь циркулирует в меньшем, чем нужно объеме. Причины:
-обезвоживание;
-обширные ожоги (теряется много плазмы);
-побочные реакции на лекарства, например, на сосудорасширяющие;
-большие потери крови, вследствие чего органы недополучают кислород и питательные вещества, то есть нарушается перфузия.
Гиповолемический шок вследствие высоких кровопотерь можно рассматривать, как геморрагический шок. Классификация этого состояния идентична той, что разработал Селье, и при этом стадии определяются количеством недополучаемой органами крови. Шок всегда является своеобразной защитой организма в экстремальной ситуации. То есть, он запускает ряд процессов, стремящихся сохранить деятельность важных органов и тем самым спасти жизнь всей системы. В частности, при кровопотере в кровеносные сосуды выплескивается резервная кровь (примерно 10 % от общего объема) из печени и селезенки. Если этого недостаточно, уменьшается либо прекращается подача крови к менее важным для поддержания существования организма отделам, например, к конечностям с тем, чтобы оставшейся крови хватило для перфузии сердца, мозга и легких. Классификация шока определяет эти две стадии, как обратимую и частично обратимую. При этом если вовремя принять меры, можно вывести человека из шокового состояния и сохранить ему жизнь.
Долго работать на резервной крови и обеспечивать перфузию одних органов за счет других организм не в состоянии. Поэтому, если не начать реанимационные мероприятия, наступает последняя (необратимая) стадия. Наблюдается паралич сосудов, давление в них резко снижается, кровь оттекает к периферии, увеличивая до критических отметок дефицит перфузии мозга, сердца и легких.
Обезвоживание
Воды в теле человека, в зависимости от возраста и пола, от 60 до 80 %. Потеря всего 20 % от этого объема может стать летальной, а потери, достигшие 10%, вызывают гиповолемический шок, который в данном случае рассматривается, как дегидратационный, означающий уменьшение объема циркулирующей по сосудам крови из-за высокой дегидратации. Причины:
-заболевания, приводящие к диарее, рвоте, частому обильному мочеиспусканию;
-недополучение организмом воды (недопивание) в экстремальных условиях, например, на сильной жаре, особенно при высоких физических нагрузках;
-неразумные диеты.
Особенно высока вероятность дегидратации у маленьких детей и стариков.
Классификация шока, наступившего в результате нехватки воды, выделяет стадии:
-обратимую;
-частично обратимую;
-необратимую.
Кроме того, обезвоживание разделяют на такие три вида:
1.Изотоническое (потери ионов Na и K). Жидкость в нашем теле бывает внутриклеточная и межклеточная. При изотонических потерях, вызываемых преимущественно диареей, из организма выводится много калия, а натрий, являющийся основным катионом в межклеточной жидкости, переходит внутрь клеток, чтобы восполнить в них потерянный калий.
2.Гипотоническое, являющееся следствием изотонического. При этом отмечаются высокие потери в межклеточной жидкости (ведь натрий перешел в клетки). Первые две стадии считаются обратимыми, так как возможна компенсация потерь электролитов. Частично это удается при предоставлении больному обильного питья, особенно содержащего ионы натрия.
3.Гипертоническое, развивающееся в случаях, когда диарея сопровождается рвотными позывами, препятствующими поступление жидкости в организм перорально либо при передозировке некоторых веществ, провоцирующих дополнительное мочеиспускание. При этом жидкость вновь из клеток переходит в межклеточное пространство, стремясь сохранить осмотическое давление. Дважды обезвоженные клетки нарушают свою работу и уменьшаются в объеме. Особенно опасно уменьшение объема мозга, что ведет к субдуральному кровоизлиянию.
Симптомы
Мы рассмотрели, какая существует характеризующая гиповолемический шок классификация. Клиника данного состояния, независимо от причин, его вызвавших, примерно одинакова. На обратимой стадии у больного, находящегося в лежачем положении, ярко выраженная симптоматика может отсутствовать. Признаками начала проблемы служат:
- учащенное сердцебиение;
-небольшое снижение артериального давления;
-холодная влажная кожа на конечностях (из-за уменьшения перфузии);
-при дегидратации наблюдается пересыхание губ, слизистой во рту, отсутствие слез.
При третьей стадии шока первоначальные симптомы становятся выражены более ярко.
У больных отмечаются:
-тахикардия;
-уменьшение значений артериального давления ниже критических;
-нарушение дыхания;
-олигурия;
-холодная на ощупь кожа (не только конечностей);
-мраморность кожных покровов и/или изменение их цвета с нормального на бледно-цианотичный;
-при надавливании на кончики пальцев, они бледнеют, а цвет после снятия нагрузки восстанавливается более чем за 2 секунды положенные по норме. Такую же клинику имеет и геморрагический шок. Классификация его стадий в зависимости от объема циркулирующей в сосудах крови, дополнительно включает характеристики:
-на обратимом этапе тахикардию до 110 ударов за минуту;
-на частично обратимом - тахикардию до 140 ударов/мин;
-на необратимом - сердечные сокращения 160 и выше ударов/мин. В критическом положении пульс не прослушивается, а систолическое давление падает до 60 и менее мм рт. столбика.
При дегидратации в состоянии гиповолемического шока добавляются симптомы:
-сухость слизистых;
-снижение тонуса глазных яблок;
-у младенцев опущение большого родничка.
Это все внешние признаки, но чтобы точно определить степень проблемы, проводят лабораторные исследования. Больному срочно выполняют биохимический анализ крови, устанавливают уровень гематокрита, ацидоз, в сложных случаях исследуют плотность плазмы. Кроме того, врачи ведут контроль за уровнем калия, основных электролитов, креатинина, мочевины крови. Если позволяют условия, исследуются минутный и ударный объемы сердца, а также центральное венозное давление.
Травматический шок
Этот вид шока по многим признакам схож с геморрагическим, но его причиной могут выступать только внешние раны (колото-резанные, огнестрельные, ожоги) либо внутренние (разрыв тканей и органов, например, от сильного удара). Травматический шок почти всегда сопровождается трудно выносимым болевым синдромом, еще больше усугубляющим положение пострадавшего. В некоторых источниках это называется болевым шоком, нередко приводящим к смерти. Степень тяжести травматического шока определяется не столько количеством теряемой крови, сколько скоростью этой потери. То есть, если кровь уходит из организма медленно, у пострадавшего больше шансов спастись. Также усугубляет положение и степень важности поврежденного органа для организма. То есть, выжить при ранении в руку будет легче, чем при ранении в голову. Вот такие особенности имеет травматический шок. Классификация этого состояния по степени тяжести следующая:
-первичный шок (возникает почти мгновенно после ранения);
-вторичный шок (появляется после проведенной операции, снятия жгутов, при дополнительных нагрузках на пострадавшего, например, его транспортировки).
Кроме того, при травматическом шоке наблюдаются две фазы – эректильная и торпидная.
Симптомы эректильной:
-сильная боль;
-неадекватное поведение (крик, перевозбуждение, тревожность, иногда агрессия);
-тремор;
-холодный пот;
-расширенные зрачки;
-тахикардия;
-тахипноэ.
Симптомы торпидной:
-больной становится безучастным;
-боль ощущается, но человек на нее не реагирует;
-артериальное давление резко снижается;
-глаза тускнеют;
-появляется бледность кожи, цианоз губ;
-олигурия;
-обложенность языка;
-сухость слизистых;
-холодных пот не выступает, но кожа теряет тургор;
-пульс нитевидный;
-черты лица заостряются.
Инфекционно-токсический шок, классификация
Данное состояние возникает по причине проникновения в организм инфекции, то есть, вирусов и бактерий, вызывающих своей деятельностью сильную интоксикацию. Чаще всего виновны в наступлении шока стрептококки, стафилококки, сальмонеллы, синегнойная палочка. Они попадают в организм, как с помощью открытых ран (послеродовой сепсис, ожоги, операции), так и без них (брюшной тиф, СПИД, трахеит, синусит, пневмония, грипп и другие недуги).
Патогенные микроорганизмы вырабатывают суперантигены, которые активируют Т-лимфоциты и другие Т-клетки. Те в свою очередь, выделяют цитокины, в результате чего иммунная система больного подавляется, а в его кровь выделяется огромное количество токсинов, вызывающих токсический шок. Классификация этого состояния выделяет три стадии:
1.Обратимая. При этом артериальное давление может быть в норме, сознание остается ясным, кожа становится розовой либо краснеет. Больной часто бывает возбужден, жалуется на боли в теле либо в животе, у него наблюдаются понос, повышение температуры, иногда рвота.
2.Частично обратимая. Симптомы: повышение температуры, слабый пульс, тахикардия, снижение давления, больной вялый, его реакции заторможенные.
3.Необратимая. Симптомы: поверхностное дыхание, судороги, синюшность кожи, пульс прощупывается слабо, артериальное давление ниже критического, больной без сознания.
Классификация анафилактического шока
Такое состояние наступает при попадании в организм ядов от укуса змей, пауков, ос и других живых существ, от принятия некоторых напитков и пищи, и от введения препаратов, являющихся для данного пациента аллергенами. Чаще всего такую реакцию дают новокаин, пенициллин, органопрепараты. Шок может наступить через несколько секунд после попадания в организм аллергена либо через более продолжительное время, причем чем раньше произошла реакция, тем хуже прогноз. Различают несколько форм протекания анафилактического шока:
-типичная (наблюдается покраснение в месте укуса (укола) или боли в животе, горле при пероральном попадании аллергена, понижение давления, сдавливание под ребрами, возможны понос или рвота);
-гемодинамическая (на первом месте сердечно-сосудистые нарушения);
-асфиксическая (дыхательная недостаточность, удушье);
-церебральная (нарушения в работе ЦНС, судороги, потеря сознания, остановка дыхания);
-абдоминальная (острый живот).
Лечение
Для принятия экстренных мер крайне важна правильная классификация шоков. Неотложная реанимационная помощь в каждом случае имеет свою специфику, но чем раньше она начинает оказываться, тем у больного больше шансов. При необратимой стадии летальный исход наблюдается в более чем 90% случаев. При травматическом шоке важно сразу блокировать кровопотерю (наложить жгут) и доставить пострадавшего в больницу. Там проводят внутривенное введение солевых и коллоидных растворов, переливание крови, плазмы, обезболивают, при необходимости подключают к аппарату искусственного дыхания.
При анафилактическом шоке срочно вводят адреналин, при асфиксии интубируют пациента. В дальнейшем вводят глюкокортикоиды и антигистаминные.
При токсическом шоке проводят массивную инфузионную терапию с помощью сильных антибиотиков, иммуномодуляторов, глюкокортикоидов, плазмы.
При гиповолемическом шоке главными задачами является восстановление кровоснабжения всех органов, устранение гипоксии, нормализация давления и работы сердца. При шоке, вызванном обезвоживанием, дополнительно требуется возобновление утраченного объема жидкости и всех электролитов.
