В абдоминальной хирургии, занимающейся вопросами лечения заболеваний и травм органов и стенок брюшной полости, имеется немало разногласий по трактовке заболевания, которое развивается в отсутствии источника воспаления брюшной полости. Большинство хирургов берут за основу определение, сформулированное Г. А. Баировым, который считает первичным перитонитом острый перитонит, не являющийся осложнением воспалительных процессов в брюшной полости. В своем исследовании он использовал обобщенное название, проанализировал его особенности, выявил патологические факторы, содействующие его развитию. Все это помогает найти рациональный подход к выбору методики лечения и способствует закреплению результатов.
Классификация перитонита
По клиническому течению перитонит разделяют на острый и хронический. Последний обычно развивается при асците, сифилисе, микозе или туберкулезе.
По этиологии и характеру вторжения микроорганизмов в брюшную полость различают первичный, вторичный и третичный перитонит. Что это такое? Первичный развивается в результате попадания микрофлоры в брюшину лимфогенным или гематогенным путем. Это может быть спонтанный перитонит у детей и взрослых. Вторичный возникает при проникновении микроорганизмов после разрушения органа брюшной полости или дефекта в его стенке. Он бывает следующих видов:
- Перфоративный. Инфекция в брюшную полость проникает при перфорации полых органов вместе с их содержимым.
- Инфекционно-воспалительный. Возникает при острой кишечной непроходимости, аппендиците, панкреатите, холецистите.
- Послеоперационный. Происходит при попадании инфекции в брюшину во время операции, плохо наложенных швах, отмирания тканей при перевязке нитями сосудов.
- Травматический. Является результатом закрытых и открытых травм.
Третичный формируется сразу за вторичным перитонитом. Его вызывают условно-патогенные микроорганизмы или грибы. По микробиологическим признакам заболевание делится на:
- микробное – специфическое и неспецифическое;
- асептическое – ему способствует воздействие на брюшину желудочного сока, желчи, крови;
- гранулематозное;
- ревматоидное;
- паразитарное;
- карценоматозное.
При перитоните в брюшной полости может находиться экссудат – серозно-фибринозный, серозный, гнойный, гнойно-фибринозный или патологическая примесь, состоящая из крови, желчи или кала.
По характеру поражения поверхности брюшины различают такие виды недуга:
- отграниченный;
- неотграниченный;
- местный – поражен один отдел брюшины;
- диффузный – перитонит занимает от двух до пяти областей;
- тотальный – поражены шесть и более отделов.
По времени течения различают следующие стадии перитонита:
- Реактивная – развивается в течение суток после начала заболевания. Боль сосредотачивается в локальном месте, живот напряжен.
- Токсическая – формируется до 72 часов. Боль стихает, но нарастает интоксикация организма.
- Терминальная – начинается позднее 72 часов, а при перфоративном – свыше суток. Самочувствие больного крайне тяжелое, инфекция разносится по всему организму.
Причины перитонита
Перитонит возникает вследствие попадания инфекции в брюшную полость, причинами этому могут быть:
- Воспалительные процессы органов брюшной полости. Самой частой причиной является аппендицит, возникающий при разрыве воспаленного отростка.
- Гематогенное инфицирование. Первичный перитонит возникает при попадании патогенных микроорганизмов с кровью и лимфой из органа, который находится за пределами брюшины.
- Перфорация органов. При воспалительном процессе происходит прободение органа, находящегося в брюшной полости.
- Травмы. Возникают при падении с высоты, в дорожно-транспортных происшествиях, при ранении брюшины различными предметами. Попадание инфекции через рану или воспаление органа после ушиба вызывает воспалительный процесс в органе.
Симптомы перитонита
На клиническую картину заболевания оказывает влияние причина заболевания и стадии перитонита, которые характеризуются следующими симптомами:
- Боль. Заболевание имеет острое начало. Болезненные ощущения появляются в месте возникновения воспаления, постепенно распространяясь на всю область живота.
- Тошнота и рвота. Происходит полное опоражнивание желудка.
- Напряженный живот. Мышцы брюшной стенки напрягаются, напоминая стиральную доску.
- Повышенная температура тела. Она возникает вследствие воспалительного процесса и может подниматься выше 38 градусов.
- Тахикардия. Сердечные сокращения увеличиваются с возрастанием общей интоксикации организма.
- Понижение артериального давления. Обычно это наблюдается при терминальной стадии первичного перитонита, когда организм перестает справляться с воспалительным процессом.
- Жажда. Употребление большого количества воды не утоляет жажды. На языке в начале заболевания появляется белый сухой налет, который впоследствии становится бурого цвета.
- Сухость дермы. Все кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, заостряются черты лица.
- Судороги. Они возникают в результате потери большого количества жидкости в нижних конечностях, постепенно распространяясь выше.
- Олигурия. Уменьшается количество выделяемой мочи, что при первичном перитоните ведет к усилению интоксикации организма.
- Мнимое благополучие. Боли на короткое время прекращаются, больному становится лучше, и он может отказаться от медицинской помощи. Через некоторое время состояние резко ухудшается.
- Угнетение перистальтики кишечника. Сокращение стенок кишечника замедляется или совсем прекращается.
- Спутанность сознания. Наступает при сильной интоксикации организма и боли.
При лечении перитонита симптомы и причины заболевания имеют важное значение.
Диагностика заболевания
Болезнь может быстро привести к серьезным осложнениям, поэтому важно провести быструю диагностику, включающую следующие мероприятия:
- Сбор анамнеза. Проводится подробный опрос больного с выявлением всех симптомов заболевания и жалоб пациента.
- Осмотр больного с пальпацией в области живота.
- Общий анализ крови и мочи для выявления воспалительного процесса.
- Биохимический анализ крови. Дает сведения о патологии внутренних органов.
- Гемостазиограмма. Позволяет определить уровень свертываемости крови.
- Ультразвуковое исследование. Помогает выявить наличие экссудативной жидкости в брюшине.
- Рентгенография. Обнаруживает места воспаления.
- Пункция брюшной полости. Жидкость, взятая тонкой иглой из брюшины, исследуется на присутствие инфекции.
- Лапароскопия. Проводится в проблематичных случаях для установления воспаления в брюшине.
При правильно проведенной диагностике перитонита выставляется точный диагноз и назначается оперативное лечение.
Оперативное лечение
Начинать терапию перитонита необходимо сразу после выявления точного диагноза. Любое промедление может привести к летальному исходу. Основная задача хирурга заключается в устранении причины, вызвавшей заболевание, и проведении санации брюшной полости. Операция проводится методом лапаротомии, чтобы получить широкое операционное поле и быстрый доступ к очагу воспаления.
Во время операции перитонита хирург удаляет или ушивает поврежденный орган. Используя антисептические растворы, брюшину промывают, края разреза сшивают, вставляя трубку для дренажа. По ней экссудат будет выделяться наружу для очищения брюшной полости.
Консервативное лечение
Послеоперационные швы ежедневно обрабатываются медицинским персоналом антисептическими растворами, после чего накладывается стерильная повязка. С помощью консервативной терапии полностью уничтожается возбудитель инфекции, восстанавливаются нарушенные функции организма, наступает полное выздоровление. Для этого после операции, проведенной в отделении хирургии, перитонит лечат, используя следующие средства:
- Инфузионные растворы. Для восстановления водно-электролитного баланса и снижения интоксикации.
- Диуретические препараты. Стимулируют выделение мочи, а вместе с ней и токсины.
- Антикоагулянты. Препятствуют быстрой свертываемости крови и образованию тромбов.
Иногда больному вводят компоненты крови, нестероидные противовоспалительные средства, дают жаропонижающие и противорвотные препараты.
Аппендицит. Осложнение
Аппендицит – это острое заболевание, которое вызывает воспаление отростка слепой кишки. Причины, по которым воспаляется аппендикс, недостаточно изучены. Симптомами этого заболевания являются следующие:
- боль в животе часто бывает в правой части, над паховой складкой;
- повышенная температура, поднимается до 38 градусов;
- тошнота, рвота и жидкий стул;
- общая слабость.
Выставляет диагноз врач, используя опрос больного, проведя пальпацию, получив данные лабораторных исследований и УЗИ.
Лечится аппендицит только оперативным путем. Нередко после аппендицита перитонит возникает как осложнение после операции. Он может быть вызван:
- плохо наложенными швами;
- инфекцией, занесенной во время операции;
- внутренним кровотечением;
- застоем жидких биологических веществ в результате болезней почек и печени;
- непроходимостью кишечника;
- некрозом стенок кишечника.
Определить в отделении хирургии перитонит, начавшийся после проведенной операции по удалению аппендицита, бывает очень сложно. Постановку диагноза значительно затрудняет прием больным лекарственных препаратов, которые назначаются в послеоперационный период. Для заболевания характерны следующие симптомы:
- Возникает сильная боль в нижней правой части живота. Она значительно усиливается, когда больного начинают пальпировать.
- Наступает временное отсутствие болезненных ощущений, которые затем снова появляются.
- Начинается лихорадка и озноб.
- Вздутие живота, задержка газов.
- Тошнота, рвота.
- Скудное мочеиспускание.
- Жажда.
- Одышка и частое сердцебиение.
- Обмороки.
Лечение проводится в зависимости от причин, вызвавших заболевание. При первичной форме перитонита используют антибактериальные средства, в противном случае вновь проводят оперативное лечение. Кроме этого, применяют обезболивающие средства, иммуномодуляторы и витаминные комплексы.
Первичный перитонит у детей
При этом виде перитонита воспаление в брюшной полости у детей развивается без возникновения нарушений целостности органов брюшины. Инфекция распространяется гематогенным путем из других органов. Заболевание у детей может спровоцировать инфекционный энтероколит при попадании в брюшную полость стафилококков, а также воспаление желчного пузыря и яичников, разрывы и травмы органов, находящихся вне брюшины. Тяжесть течения заболевания и симптоматика зависит от возраста малыша. Особенно трудно его переносят самые маленькие пациенты в силу неразвитости внутренних органов и низкого иммунитета. Основные признаки, по которым определяют перитонит у ребенка, следующие:
- ухудшение общего состояния ребенка;
- увеличение температуры тела до 39 градусов;
- тошнота и рвота;
- малыш становится возбудимым или, наоборот, пассивным;
- мучает жидкий стул;
- начинается частое сердцебиение и дыхание;
- сильные боли в животе;
- при развитии процесса состояние ребенка ухудшается;
- возникает сильная жажда;
- кожные покровы становятся землистого оттенка;
- слизистые оболочки пересушены, язык обложен белым налетом;
- прекращается выделение мочи (именно нарушение водно-солевого баланса представляет большую опасность для малыша).
При выявлении подобных симптомов больному необходимо срочно вызвать скорую помощь. Только врач, проведя дополнительную диагностику с использованием УЗИ, анализов крови и мочи, может поставить правильный диагноз.
Лечение заболевания у детей
Для точного диагностирования заболевания ребенку делают лапароскопию, с помощью которой достоверно определяют криптогенный перитонит. В этом случае необходимость оперативного вмешательства отпадает. Лечение первичного перитонита у детей проводится консервативными методами. Для этого производят отсос экссудата и вводят в брюшную полость антибактериальные средства. Ребенок находится под постоянным наблюдением медицинского персонала, который внимательно следит за изменениями сердечных сокращений и артериального давления. Кроме этого, систематически проводится исследование мочи и крови. Малышу для облегчения боли дают обезболивающие препараты, назначается терапия, помогающая восстановить защитные силы организма, и щадящая диета, чтобы нормализовать работу кишечника. Родителям необходимо внимательно относиться к состоянию здоровья детей и вовремя лечить все инфекционные заболевания.
Первичный перитонит у девочек
Криптогенный перитонит чаще всего возникает у девочек, возраст которых составляет от трех до семи лет. Выяснено, что инфицируется брюшная полость через влагалище при воспалении слизистых оболочек маточных труб. С возрастом заболевание у девочек встречается редко. Объясняется это тем, что во влагалище появляются палочки Дедерлейна, которые защищают его от попадания патогенных микроорганизмов и развития инфекции. С развитием лапароскопии было окончательно подтверждено, что причиной первичного перитонита у девочек является инфекция, попавшая через влагалище в брюшину. Внизу брюшной полости наблюдается скопление мутного слизистого выпота, а больше всего его в полости малого таза. Маточные трубы и матка воспаляются. Все эти признаки характеризуют воспалительный процесс. При прогрессировании болезни выпот становится гнойным. Маточные трубы отекают и делаются утолщенными.
Клиника и диагностика заболевания
По клинике течения болезни различают две формы первичного перитонита у девочек:
- Токсическую. Имеет бурное и острое начало. Внизу живота появляется сильная боль, температура повышается до 39 градусов, возникает многократная рвота, жидкий стул. Общее состояние ребенка тяжелое: он становится беспокойным, кожные покровы бледнеют, язык сухой с белым налетом, при пальпации живота наблюдается резкая болезненность, выделения из влагалища – слизисто-гнойные, в крови большое содержание лейкоцитов.
- Локальную. Имеет стертую клиническую картину. Интоксикация слабо выражена, болезненные ощущения располагаются только в нижней части живота или справа, температура не превышает 38 градусов, отмечается наличие ОРВИ во время осмотра или перенесенное накануне.
При обеих формах перитонита, используя традиционную тактику, сложно исключить диагноз острого аппендицита, поэтому проводят оперативное вмешательство. В современной практике детской хирургии первичный перитонит у девочек после подтверждения диагноза лапароскопией лечат с помощью консервативной терапии, отсасывая гной и используя антибиотики.
Восстановительный период после операции
Время заживления брюшной стенки у пациентов зависит от состояния здоровья больного и индивидуальных особенностей организма. Первое время после операции необходимо придерживать живот рукой при кашле и смехе, аккуратно подниматься с кровати, опираясь на руку, и не напрягать пресс. Для облегчения состояния рекомендуется использовать бандаж. В первые дни следует ограничить ходьбу, по мере восстановления активное движение способствует предотвращению спаечного процесса в брюшной полости. Для ускорения заживления послеоперационного рубца больному назначается лазеротерапия или УВЧ. Кроме этого, восстановить силы больному после операции помогает диетическое питание:
- В первые дни необходимо ограничить количество потребляемой пищи. Желательно есть жидкую манную кашу, приготовленную без молока, пить много воды и употреблять кисели.
- Исключить продукты, способствующие брожению и газообразованию: капусту, чечевицу, фасоль, горох, молоко, свежий хлеб, квас, шоколад.
- Не употреблять продукты в жареном и копченом виде, содержащие жир, много соли, пряности.
- Постепенно рацион можно расширить и включить в него овощи, приготовленные на пару, молотое диетическое мясо, нежирную рыбу. Все продукты должны быть приготовлены на паровой бане, запечены или отварены.
- К обычному рациону вернуться рекомендуют не раньше, чем через неделю или две после операции. Газированные напитки и фастфуд лучше не употреблять.
Выполнение всех рекомендаций врача, применение физиотерапии и правильная диета помогут избежать осложнений в послеоперационный период и быстро вернуться к обычной жизни. При первичном перитоните инфицирование брюшины происходит с током крови или лимфы, поэтому для его профилактики необходимо своевременно лечить очаги хронической инфекции в организме.
