Антифосфолипидный синдром (АФС) является аутоиммунной патологией. В ее основе лежит формирование антител к фосфолипидам, которые являются главными компонентами мембран клеток. Такое заболевание проявляется проблемами с сосудами, сердцем, другими органами, а также с беременностью.
В статье рассмотрим причины возникновения, симптомы, методы диагностики антифосфолипидного синдрома. Клинические рекомендации по лечению АФС прошли общественную экспертизу и были утверждены в декабре 2013 года. В рекомендациях также дается подробное описание, что представляет собой антифосфолипидный синдром. Информация, предоставляемая в этом документе, является практическим руководством для медперсонала, работающего с пациентами, у которых диагностирован АФС.
Общие сведения
АФС можно назвать симптомокомплексом, включающим рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы, а также акушерскую патологию. Различают два вида заболевания:
- Первичный антифосфолипидный синдром.
- Вторичный АФС.
Первичный диагностируется тогда, когда у пациента на протяжении 5 лет не проявляются другие заболевания, кроме АФС.
Вторичный представляет собой патологию, развившуюся на фоне другой патологии (красной волчанки, склеродермии, ревматоидного артрита и других).
В первом варианте у пациента отсутствуют эритема на лице, кожные высыпания, стоматит, воспаление брюшины, синдром Рейно, а в анализе крови нет антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК и антител к Sm-антигену.
Диагностика заболевания
Диагноз антифосфолипидный синдром выставляют в тех случаях, когда у людей существует хотя бы по одному клиническому и лабораторному критерию его проявления. Если существуют только клинические критерии, а лабораторные показатели отсутствует, то диагноз данного заболевания не выставляется. Также не ставят диагноз АФС при наличии только лабораторных критериев. Диагноз АФС исключают в том случае, если у человека больше пяти лет подряд в крови выявляют антифосфолипидные антитела, но при этом не наблюдаются клинические симптомы.
Диагностика антифосфолипидного синдрома имеет свои нюансы.
Учитывая то, что для определения лабораторных показателей АФС требуется минимум два раза исследовать в крови концентрацию антифосфолипидных антител, выставить точный диагноз в рамках однократного обследования невозможно. Только тогда, когда будут два раза сданы соответствующие тесты, можно оценивать лабораторные критерии.
Положительным результат теста будет считаться лишь в том случае, если количество антител к фосфолипидам при анализе крови на антифосфолипидный синдром окажется повышенным два раза подряд. В том случае если всего раз антифосфолипидные антитела наблюдались в повышенном количестве, а при повторном исследовании были в норме, это считается отрицательным критерием и не служит признаком данного заболевания. Диагностику антифосфолипидного синдрома должен проводить высококвалифицированный специалист.
Дело в том, что временное увеличение антифосфолипидных антител в крови может встречаться очень часто. Фактически оно фиксируется после каждого инфекционного заболевания, даже на фоне банальных отоларингологических недугов. Подобное временное увеличение уровня антител не требует лечения и самостоятельно проходит в течение всего нескольких недель.
Когда диагноз данного синдрома будет подтвержден или опровергнут, не следует сразу же считать его окончательным, так как их уровень способен колебаться в зависимости от самых разных причин, например таких, как недавно перенесенная простуда или стресс.
Дифференциация с другими заболеваниями
Антифосфолипидный синдром по МКБ 10 имеет код D 68.6. Десятый пересмотр был проведен в 1989 году в Женеве. Его нововведением стало использование в кодах болезней и цифр, и букв. До этого антифосфолипидный синдром по МКБ 9 имел код 289.81 в классе «Болезни крови и кроветворных органов». АФС нередко можно перепутать с другими патологиями. Таким образом, недуг нужно уметь отличить от следующих заболеваний, имеющих сходную с ним клиническую симптоматику:
- Наличие у пациента приобретенной или генетической тромбофилии.
- Присутствие дефектов фибринолиза.
- Развитие злокачественных опухолей абсолютно любой локализации.
- Наличие атеросклероза или эмболии.
- Развитие инфаркта миокарда с тромбозом сердечных желудочков.
- Развитие кессонной болезни.
- Наличие у пациента тромботической тромбоцитопенической пурпуры или гемолитико-уремического синдрома.
Какие анализы следует сдавать для диагностики АФС
В рамках диагностики такого заболевания, как антифосфолипидный синдром, необходимо сдать кровь из вены. Делается это натощак в утренние часы. При этом человек не должен быть простывшим.
В том случае если пациент плохо себя чувствует, сдавать анализ на антифосфолипидный синдром нельзя. Требуется дождаться полной нормализации состояния, и только после этого сделать необходимые пробы.
Непосредственно перед сдачей таких анализов нет необходимости в соблюдении какой-то специальной диеты, но очень важно ограничить алкоголь, курение и употребление вредной пищи. Анализы можно сдать абсолютно в любой день менструации, если дело касается женщины. Итак, в рамках диагностики антифосфолипидного синдрома необходимо выполнить следующие исследования:
- Антитела к фосфолипидам типа «IgG» и «IgM».
- Антитела к кардиолипину типа «IgG» и «IgM».
- Антитела к гликопротеину типа «IgG» и «IgM».
- Исследование волчаночного антикоагулянта. Оптимальным считается определение данного параметра в лаборатории по тесту Рассела с применением яда гадюки.
- Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов.
- Выполнение коагулограммы.
Указанные анализы вполне достаточны для постановки либо для опровержения соответствующего диагноза. По рекомендации врача можно сдать и другие дополнительные анализы на показатели, которые характеризуют состояние системы кровяного свертывания. К примеру, дополнительно можно сдать Д-димер, тромбоэластограмму и так далее. Однако подобные дополнительные тесты не позволят уточнить диагноз, зато на их основании удастся наиболее точно оценить риск тромбозов и систему свертывания в целом.
Антифосфолипидный синдром и беременность
У женщин АФС может спровоцировать выкидыш (если срок небольшой) или преждевременные роды.
Недуг может приводить к задержке развития или внутриутробной гибели плода. Прерывание беременности происходит чаще всего во 2-м и 3-м триместрах. Если терапия отсутствует, то такой печальный исход будет у 90–95 % пациенток. При своевременном правильном лечении неблагоприятное развитие беременности вероятно в 30 % случаев.
Варианты патологии беременности:
- Гибель здорового плода без видимой причины.
- Преэклампсия, эклампсия или плацентарная недостаточность в срок до 34 недель.
- Спонтанные аборты в срок до 10 недель, при этом хромосомные нарушения у родителей отсутствуют, как и гормональные или анатомические нарушения половых органов у матери.
При антифосфолипидном синдроме беременность может протекать нормально.
Клинические проявления могут отсутствовать. В таких случаях заболевание обнаруживается лишь при выполнении лабораторных исследований. Назначается в качестве лечения ацетилсалициловая кислота до 100 мг в сутки, однако пользу такой терапии окончательно не установили.
Бессимптомный антифосфолипидный синдром лечат «Гидроксихлорохином». Особенно часто его назначают при сопутствующих болезнях соединительной ткани, например системной красной волчанке. При возникновении риска тромбоза назначается «Гепарин» в профилактической дозе.
Далее выясним, каким образом в настоящее время проводится лечение данной патологии.
Лечение
В настоящее время, к сожалению, лечение антифосфолипидного синдрома является весьма сложной задачей, так как сегодня еще отсутствуют точные и достоверные данные о механизме и причине развития этой патологии.
Терапия в настоящее время направляется на устранение и профилактику тромбозов. Таким образом, лечение по сути своей является симптоматическим и не позволяет достигать абсолютного излечения от этого заболевания. Это значит, что такую терапию проводят пожизненно, так как она дает возможность минимизировать риски тромбозов, но одновременно не устраняет заболевание. То есть получается, что по состоянию медицины и знаниям науки на сегодняшний день больные должны пожизненно устранять симптомы АФС. В терапии этого заболевания выделяется два основных направления, коими являются купирование уже резвившегося тромбоза, а также проведение профилактики повторных эпизодов тромбообразования.
Проведение срочного лечения
На фоне катастрофического антифосфолипидного синдрома для пациентов проводят срочное лечение, которое осуществляется в условиях реанимации. Для этого используют все доступные методики противовоспалительной и интенсивной терапии, например:
- Проведение антибактериальной терапии, которая устраняет очаги инфекции.
- Использование «Гепарина». Помимо этого применяются такие низкомолекулярные препараты, как «Фраксипарин» наряду с «Фрагмином» и «Клексаном». Эти лекарства помогают уменьшить образование тромбов.
- Лечение глюкокортикоидами в виде «Преднизолона», «Дексаметазона» и так далее. Эти медикаменты позволяют купировать системные воспалительные процессы.
- Одновременное применение глюкокортикоидов с «Циклофосфамидом» для купирования тяжелых системных воспалительных процессов.
- Внутривенный ввод иммуноглобулина на фоне тромбоцитопении. Такая мера целесообразна при наличии низкого количества тромбоцитов в крови.
- В случае отсутствия эффекта от применения глюкокортикоидов, иммуноглобулина и «Гепарина» вводятся экспериментальные генно-инженерные медикаменты наподобие «Ритуксимаба» и «Экулизумаба».
- Плазмаферез проводится лишь при крайне высоком титре антифосфолипидных антител.
Некоторые исследования доказали эффективность «Фибринолизина» наряду с «Урокиназой», «Альтеплазой» и «Антистреплазой» в рамках купирования катастрофической формы синдрома. Но надо сказать, что данные препараты не назначаются постоянно, так как их применение связано с высокими рисками кровотечения.
Медикаментозное лечение тромбозов
В рамках профилактики тромбозов людям, страдающим данным синдромом, необходимо пожизненно применять лекарственные средства, которые уменьшают свертываемость крови. Непосредственно выбор препаратов определяют особенности клинического течения этого заболевания. На сегодняшний день врачами рекомендуется придерживаться следующей тактики во время профилактики тромбозов у пациентов, страдающих антифосфолипидным синдромом:
- При АФС с антителами к фосфолипидам, на фоне чего отсутствуют клинические эпизоды тромбозов, можно ограничиться ацетилсалициловой кислотой в низких дозах по 75 миллиграмм в сутки. «Аспирин» в данном случае принимается пожизненно или до изменения тактики лечения. В том случае если данный синдром является вторичным (к примеру, протекает на фоне красной волчанки), пациентам рекомендуют одновременно с «Аспирином» применять «Гидроксихлорохин».
- При АФС с наличием эпизодов венозных тромбозов рекомендуют применять «Варфарин». В дополнение к «Варфарину» могут назначить «Гидроксихлорохин».
- При синдроме антифосфолипидных антител с наличием эпизодов артериального тромбоза также рекомендуют применять «Варфарин» и «Гидроксихлорохин». А в дополнение к «Варфарину» и «Гидроксихлорохину» в случае высокого риска тромбозов назначают еще и «Аспирин» в низкой дозировке.
Дополнительные лекарства для лечения
Дополнительно к любым вышеуказанным схемам терапии могут назначаться те или иные препараты в целях коррекции имеющихся нарушений. К примеру, на фоне умеренной тромбоцитопении применяются низкие дозировки глюкокортикоидов – «Метипред», «Дексаметазон», «Преднизолон» и так далее. При наличии клинически значимой тромбоцитопении применяются глюкокортикоиды, а также «Ритуксимаб». Может быть использован и «Иммуноглобулин».
В том случае, если проводимое лечение не позволяет повысить тромбоциты в крови, то проводится хирургическое удаление селезенки. При наличии патологий почек на фоне данного синдрома применяются препараты из категории ингибиторов, например «Каптоприл» или «Лизиноприл».
Новые препараты
В последнее время активно осуществляются разработки новых препаратов, профилактирующих тромбозы, к которым относятся гепариноиды, а кроме того, ингибиторы рецепторов, например «Тиклопидин» наряду с «Тагреном», «Клопидогрелем» и «Плавиксом».
По предварительным сведениям сообщается, что данные препараты весьма эффективны при антифосфолипидном синдроме. Вполне вероятно их скорое введение в стандарты лечения, рекомендованные международными сообществами. На сегодняшний день эти препараты применяются в рамках лечения антифосфолипидного синдрома, но каждый врач старается назначать их согласно собственной схеме.
При наличии необходимости операционного вмешательства при данном синдроме следует как можно дольше осуществлять прием антикоагулянтов в виде «Варфарина» и «Гепарина». Отменять их нужно за минимально возможный промежуток времени перед операцией. Возобновить прием «Варфарина» необходимо после хирургического вмешательства.
Помимо этого, людям, которые страдают антифосфолипидным синдромом, в кратчайшие сроки после операции необходимо встать с постели и начать двигаться. Не лишним будет носить чулки из специального компрессионного трикотажа, что позволит провести дополнительную профилактику риска тромбозов. Вместо специального компрессионного белья подойдет простое обертывание ног эластичными бинтами.
Клинические рекомендации при антифосфолипидном синдроме должны строго соблюдаться.
Какие еще препараты применяются
В лечении этого заболевания используются препараты из следующих групп:
- Лечение антиагрегантами и антикоагулянтами непрямого действия. В данном случае (помимо «Аспирина» и «Варфарина») нередко применяется «Пентоксифиллин».
- Применение глюкокортикоидов. При этом может быть использован препарат «Преднизолон». В данном случае возможна также его комбинация с иммуносупрессорами в виде «Циклофосфамида» и «Азатиопринома».
- Применение аминохинолиновых препаратов, к примеру, «Делагила» или «Плаквенила».
- Использование селективных нестероидных противовоспалительных препаратов в виде «Нимесулида», «Мелоксикама» или «Целекоксиба».
- В рамках акушерских патологий внутривенно применяется «Иммуноглобулин».
- Лечение витаминами группы «В».
- Применение препаратов полиненасыщенных жирных кислот, к примеру, «Омакора».
- Использование антиоксидантов, например «Мексикора».
Широкого применения в настоящее время еще не получили, но являются весьма перспективными в терапии антифосфолипидного синдрома лекарства следующих категорий:
- Применение моноклональных антител к тромбоцитам.
- Лечение антикоагулянтными пептидами.
- Использование ингибиторов апоптоза.
- Применение препаратов системной энзимотерапии, к примеру, «Вобэнзима» или «Флогэнзима».
- Лечение цитокинами (в основном сегодня применяется «Интерлейкин-3»).
В рамках предотвращения повторного тромбообразования используют преимущественно непрямые антикоагулянты. В случаях вторичного характера антифосфолипидного синдрома лечение проводится на фоне адекватной терапии основного заболевания.
Прогноз на фоне патологии
Прогноз при этом диагнозе является неоднозначным и прежде всего зависит от своевременности лечения, а также от адекватности терапевтических методик. Не менее важна дисциплинированность больного, соблюдение им всех необходимых предписаний лечащего врача.
Какие еще имеются рекомендации при антифосфолипидном синдроме? Врачи советуют не проводить лечение по собственному усмотрению или по советам «бывалых», а только под контролем врача. Помните, подбор медикаментов для каждого больного индивидуален. Препараты, которые помогли одному пациенту, могут значительно усугубить положение другого. Также врачи советуют людям с АФС регулярно проводить контроль своих лабораторных показателей. Особенно это актуально для беременных и для тех женщин, которые планируют стать мамами.
К какому врачу следует обращаться?
Лечение такого заболевания проводится врачом-ревматологом. Учитывая то, что большинство случаев этого заболевания связано с патологиями при беременности, в лечении также нередко принимает участие акушер-гинеколог. Так как это заболевание поражает различные органы, может потребоваться консультация соответствующих специалистов, к примеру, возможно участие таких врачей, как невролог, нефролог, офтальмолог, дерматолог, сосудистый хирург, флеболог, кардиолог.
