Медицина полна различных специфических терминов и понятий, которые ясны только лишь медперсоналу. Знать их все обычный человек просто не может. Поэтому в данной статье хочется рассказать о том, что такое сестринская история болезни.
О понятии
В первую очередь обязательно нужно разобраться с терминами, которые являются главенствующими в данной статье. Итак, что же такое сестринская история болезни? В первую очередь это важный медицинский документ, о чем никому не стоит забывать (как пациенту, так и самому медработнику). Что касается главного назначения, то в этом документе должны быть полностью отображены все пять этапов сестринского процесса в отношении одного больного.
Об этапах
Как уже было выше сказано, чтобы правильно была заполнена сестринская история болезни, медработник должен пройти со своим пациентом пять главных этапов.
- Сбор информации о пациенте и его состоянии здоровья. Тут будут указаны ФИО пациента, его возраст, пол. А также данные осмотра, лабораторных и инструментальных исследований (если таковы были проведены).
- Следующий не менее важный этап - формулировка и определение главных проблем пациента (конечно же, связанных со здоровьем).
- Третий этап – это грамотное составление плана сестринских вмешательств, который основывается на приоритете проблем больного. При этом медсестра также должна расставить кратковременные и долговременные цели.
- Четвертый этап: реализация плана сестринского вмешательства как по назначению врача, так и самостоятельно (подготовка к исследованиям, термометрия и т. д.).
- Важнейший этап: анализ реакций организма пациента на сестринские вмешательства. Критериями при этом являются как объективные (нормализация температуры тела, улучшение показателей лабораторных исследований), так и субъективные показатели (нормализация сна, уменьшение боли).
Оформление
Стоит сказать о том, что сестринская история болезни по терапии (а также иному разделу медицины, например хирургии или педиатрии) должна быть заполнена по всем правилам. Так, медсестра обязательно должна соблюдать особые требования к оформлению данного документа:
- Все строки должны заполняться аккуратным ровным читабельным почерком.
- Обязательно нужно строго следовать форме, по которой заполняется сестринская история болезни.
- Формулировки должны быть краткими и точными, выводы – логическими.
- Информация, отображенная в сестринской истории болезни, должна быть максимально насыщенной и полной.
- Документ должен быть чистым.
После того как произошло заполнение сестринской истории болезни, данный документ подкрепляется к папке с иными бумагами, касатеющимися определенного пациента.
Пример
В данной статье хочется также примерно рассмотреть, как может выглядеть сестринская история болезни по терапии. Так, стоит сказать о том, что заполняется она по установленной форме, часто все вопросы пропечатаны, а медсестре остается только записать ответы на них. При этом также медицинская сестра должна составить план собственной работы, т. е. особых медицинских мероприятий относительно отдельного пациента. Так, это может быть таблица приблизительно следующего формата:
Дата | Проблема пациента | Цель (т. е. ожидаемый результат) | Действия медсестры | Частота оценки состояния пациента | Конечная дата достижения цели | Итоговая оценка работы медсестры |
В каждую ячейку медсестра должна занести полные сведения о том, что должно быть сделано и что было сделано относительно пациента. Конечная задача данного документа - сопоставление поставленных предварительно целей и полученных итогов сестринского ухода за больным. Стоит сказать о том, что на основе этих данных даже может быть скорректировано лечение пациента его врачом.
