Структура истории болезни по терапии - плод многолетних стараний специалистов различных стран. Этот медицинский документ включает множество разделов. Более того, в настоящее время существует универсальная история болезни по терапии. Бронхит, ишемическая болезнь сердца, гастрит - на пациентов со всеми этими недугами сегодня заводится история одного и того же формата. Это значительно облегчает труд врачей и уменьшает затраты на приобретение расходных материалов.
"Лицевая" сторона
Здесь указываются такие данные пациента, как фамилия, имя и отчество. Помимо этого, сюда же заносится информация по поводу того, в какую палату его поместили, а также дата поступления человека в стационар и выписки из него.
Также во многих больницах на лицевой стороне указывают то, каким образом поступил пациент (обратился самостоятельно или был доставлен каретой скорой помощи) и совпадает ли диагноз направившей организации (поликлиники, бригады скорой помощи) с заключительным.
Паспортная часть
Структура каждой истории болезни по терапии включает в себя данный раздел. Здесь фиксируется более подробная информация о пациенте. Сюда заносят его паспортные данные, включая "ФИО", личный номер, адрес прописки и реального проживания, телефон кого-либо из близких родственников. Кроме этого здесь же указывается название направившей организации.
Жалобы пациента
Здесь указываются те субъективные симптомы, которые озвучивает сам человек при поступлении в стационар. Зачастую данный пункт бывает малоинформативным. Впрочем, случается и так, что он оказывается полезнее прочих. Так что ему принято уделять особое внимание.
История настоящего заболевания
Тут нужно вносить информацию о том, как человек заболел, что этому способствовало. Во многих случаях удаётся установить правильный диагноз уже на основании одного этого пункта в сочетании с предыдущим. При этом ограничиваться только двумя этими разделами не стоит.
История жизни
Здесь необходимо кратко описать то, в каких условиях проходило развитие человека. Также очень полезной может оказаться информация о существующих на данный момент условиях проживания пациента.
Данный пункт является одним из наиболее важных и обширных. Здесь описывается то, как проходил осмотр пациента. Причём следует производить исследование всех систем органов человека (по возможности, конечно). К сожалению, многие специалисты (зачастую даже опытные) не уделяют должного внимания общему осмотру, концентрируясь только на той проблеме, по поводу которой предъявляет жалобы сам пациент. Такой подход не всегда верен, ведь нередко у человека имеются сопутствующие заболевания, которые ещё не имеют значительной выраженности, но в условиях отсутствия лечения способны прогрессировать.
Данные лабораторных исследований
Для постановки правильного диагноза этот пункт истории болезни по терапии имеет особое значение. Дело в том, что факт наличия многих недугов можно установить только на основании данных лабораторных исследований.
Обоснование диагноза
Его устанавливают на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных исследований и общего осмотра. То есть только после того, как пациент будет досконально обследован.
Лечение
Здесь расписываются те мероприятия, которые, по мнению врача, позволят избавиться от имеющегося недуга.
Дневники
В этом пункте кратко указываются данные периодических осмотров пациента с указанием его состояния и динамики, наблюдающейся на фоне лечения.
Выписной эпикриз
Любая готовая история болезни по терапии включает в себя такой раздел. Выписной эпикриз пишется для того, дабы прочие медучреждения при посещении их пациентом знали, что человек перенёс то или иное заболевание. Этот раздел представляет собой краткое описание всей истории болезни по терапии. Здесь же должна быть подробная информация о пациенте: ФИО, сколько ему лет, как и с какими жалобами он поступил в стационар, каковы особенности его анамнеза. Кроме того, в эпикризе записывают данные о результатах основных лабораторных исследований и проводимом лечении, ставят заключительный диагноз и указывают, когда и в каком состоянии выписан пациент.
