СКВ (системная красная волчанка) – заболевание, в настоящее время установленное у нескольких миллионов жителей нашей планеты. Среди больных есть лица преклонного возраста, грудные младенцы и взрослые люди. Врачам пока не удалось установить причины патология, хотя изучены факторы, стимулирующие болезнь. СКВ не поддается полному излечению, но и не является смертельным приговором. Разработаны меры и способы, помогающие стабилизировать состояние больных и обеспечить им продолжительную полноценную жизнь.
Что такое СКВ: основные положения
Некоторые считают бесперспективным лечение болезни СКВ. Прогноз этой патологии у пациента нередко вызывает панику, когда человек узнает, что полного выздоровления не добиться. Чтобы было не так страшно, следует разобраться с сутью патологического состояния. Термином принято обозначать такое аутоиммунное заболевание, при котором клетки организма атакуют другие здоровые структуры, формируя агрессивные компоненты, лимфоцитарные клоны. Это связано с неправильной работой иммунной системы, в силу разных причин принимающей за мишени нормальные элементы.
В настоящее время среди прочих аутоиммунных патологий СКВ считается одной из наиболее сложных. Отличительная особенность – формирование антител к ДНК организма. Заболевание охватывает практически все ткани и органы, различные клетки получают повреждения в самых непредсказуемых местах, что приводит к воспалительному процессу. Самые типичные области локализации воспаления – почки, сердце, сосуды, соединительные ткани.
Около ста лет тому назад при симптомах СКВ лечения предложить не могли. Человек считался обреченным. В настоящее время разработано большое разнообразие медикаментов для повышения выживаемости, облегчения проявлений, уменьшения внутренних повреждений. Суммарно это помогает повысить качество жизни людей с таким диагнозом. Приблизительно в начале прошлого столетия СКВ была причиной быстрой смерти, к середине века выживаемость достигла 50 % . В настоящее время пять лет живут 96 % пациентов, а пятнадцать лет – 76 %. Вероятность летального исхода корректируется половой, этнической принадлежностью, местом жительства. Наиболее тяжело СКВ переносят чернокожие мужчины.
Особенности терминологии
Расхождение в отзывах о лечении СКВ в Европе, Америке и России связано с некоторым различием терминологии. В частности, в англоязычных научных работах волчанкой называют не только СКВ, но и ряд иных патологических состояний, то есть там это термин сборный. Чаще всего он подразумевает СКВ, поскольку эта форма наиболее широко распространена. Нужно признать, что различными вариантами волчанки страдает около пяти миллионов человек. Кроме СКВ выделяют неонатальную, медикаментозную, кожную разновидности.
При кожной патологические процессы протекают только в кожных покровах, поэтому болезнь не переходит в системную форму. Бывают подострые случаи, дискоидные. Медикаментозное заболевание провоцируется лекарственными средствами, напоминает по течению СКВ, но не требует терапевтического курса – достаточно отменить спровоцировавший патологию препарат.
Нюансы проявлений
Заподозрить, что необходимо лечение СКВ, можно, если переносица, щеки покрыты сыпью. Форма высыпаний напоминает бабочку, что и дало наименование патологии. Впрочем, такое проявление наблюдается не в 100 % случаев. Конкретный набор симптомов зависит от особенностей организма. Даже у одного больного симптоматика может постепенно меняться, а сама болезнь то ослабевать, то снова активизироваться. Преимущественный процент симптомов неспецифичен, что усложняет постановку диагноза.
Обычно необходимость в лечении СКВ выявляют, когда больной обращается к врачу с неспецифичным набором симптомов, из которых наиболее выраженный – фебрильная лихорадка, при которой температура превышает 38,5 градуса. При осмотре видна опухлость суставов, эта область отзывается болью, тело ломит. У больного увеличены лимфоузлы, человек быстро устает, слабеет. У некоторых появляются язвы в полости рта, выпадают волосы, наблюдаются сбои функционирования ЖКТ. Возможны головные боли, угнетенное психическое состояние. Все это понижает работоспособность, исключает человека из активной общественной жизни. Иногда на фоне СКВ развиваются когнитивные сбои, психозы и аффективные нарушения, миастения, проблемы с координацией движения.
Индексирование заболевания
Современные методы лечения СКВ отличаются по результативности и эффективности, поэтому было решено ввести системы индексирования для оценки адекватности выбранной терапии. Внедрено около десятка индексов, позволяющих контролировать прогресс симптоматики за заданный временной промежуток. Каждое из нарушений получает начальный балл, а финальное суммирование помогает четко определить, насколько тяжел случай. Такой метод оценки впервые был применен в 80-х годах прошлого века, а проведенные позднее исследования подтвердили его надежность и точность.
Практикуют лечение СКВ в Израиле, России, Америке и других странах, обладающих достаточными медицинскими мощностями. В нашей державе людей с этим диагнозом готовы принять в МГРЦ, ДГКБ, в КНФПЗ им. Тареева, РАМН, РДКБ, ЦДКБ ФМБА. Впрочем, такое разнообразие учреждений еще не говорит о безупречном уровне оказания помощи. К сожалению, доступность препаратов относительно невысока, особенно относящихся к самым новым и результативным разработкам. Цена лечения за год – от 600 000 рублей и больше, что связано с высокой стоимостью медикаментов. Принимать лекарственные средства придется многие годы.
Прошлое и настоящее
В настоящее время СКВ – болезнь, лечение которой направлено на облегчение проявлений. При этом на полное выздоровление рассчитывать не приходится. Медикаменты помогают взять под контроль иммунитет. Грамотный комплекс средств – залог продолжительной ремиссии, то есть СКВ становится для человека просто хроническим заболеванием. При изменении состояния лечащий врач подбирает новый курс. Как правило, с пациентом работают сразу несколько специалистов – мультидисциплинарная группа. Привлекают докторов, специализирующихся на болезнях крови, почек, сердца, кожи, нервной системы. В лечении СКВ принимают участие ревматологи, психиатры. В западных странах к процессу привлекают семейных врачей.
Сложность и запутанность патогенеза объясняет проблематику подбора адекватного лечения СКВ. В настоящее время активно разрабатываются целевые препараты, но статистика показывает, что не стоит рассчитывать на чудо. Огромное количество казавшихся перспективными разработок на этапе клинических испытаний уже показали свою неэффективность. В настоящее время классический курс лечения формируется комплексом неспецифических лекарственных средств.
Что поможет
Препараты для лечения СКВ – это несколько групп. Сперва больному назначают угнетающие иммунную систему составы, тем самым корректируют повышенную активность клеток. Популярны цитостатические средства: "Метотрексат", "Циклофосфамид". Иногда назначают "Азатиоприн", в других случаях останавливаются на "Микофенолате мофетила". Эти же средства нашли активное применение в противоопухолевом лечении, применяются для контроля над делением слишком активных клеток. Основная особенность лечения ими – обилие тяжелых негативных эффектов на разные системы и органы.
Применяются для лечения СКВ препараты из класса кортикостероидов. Они показаны в период острой фазы. К этой группе принадлежат неспецифические средства, угнетающие очаги воспаления. Их задача – облегчить аутоиммунную реакцию. Кортикостероиды используются в терапии СКВ с середины прошлого столетия. В свое время именно они стали новым шагом в облегчении состояния больных. Сегодня практически невозможно себе представить лечение заболевания без применения кортикостероидов – альтернативы им фактически не существует. Однако нужно помнить о многочисленных тяжелых отрицательных эффектах на организм. Наиболее часто назначают препараты, содержащие преднизолон, метилпреднизолон.
Обострение и ремиссия
В 1976 впервые для лечения СКВ на этапе острой фазы была применена пульс-терапия. Ее результативность оказалась достаточно высокой, поэтому подход актуален и в настоящее время. Суть в получении пациентом импульсно "Циклофосфамида", "Метилпреднизолона". За последующие десятилетия схему усовершенствовали, разработав золотой стандарт лечения СКВ. Не обошлось без недостатков – довольно тяжелы побочные последствия, а для некоторых групп больных пульс-терапия категорически не рекомендована. Не подходит она, к примеру, людям с повышенным давлением. Этот показатель с трудом поддается контролю. Пульс-терапия не показана при системном инфицировании организма, так как высока вероятность проблем метаболизма, нарушения поведенческих реакций.
Лечение СКВ у детей и взрослых в период ремиссии предполагает прием антималярийных средств. Практика их использования при этой патологии довольно продолжительна. Накоплено немало сведений, подтверждающих результативность такой программы. Антималярийные составы хорошо помогают лицам, страдающим кожными поражениями, локализованными в опорно-двигательной системе. Наиболее известное вещество – гидроксихлорохин, угнетающий выработку альфа-IFN. Применение такого средства в рамках лечения СКВ позволяет на долгое время снизить активность патологии, облегчить состояние внутренних систем и органов. При беременности гидроксихлорохин существенно улучшает исходы. Применение препарата предупреждает тромбоз - довольно частое осложнение со стороны сосудов. В настоящее время среди прочих клинических рекомендаций в лечении СКВ антималярийные медикаменты – одно из базовых условий стабильности состояния для всех пациентов. Впрочем, не стоит забывать о возможных побочных действиях. Есть риск ретинопатии, отравления организма, что особенно свойственно лицам с недостаточностью функционирования печени, почек.
Наука не стоит на месте
Описанное ранее – это классический вариант терапевтического курса, но не стоит пренебрегать и новым в лечении СКВ. Сейчас больным доступно несколько таргетных средств. Наиболее результативные взаимодействуют с В-клетками. Это "Ритуксимаб", "Белимумаб".
"Ритуксимаб" содержит антитела мыши, хорошо зарекомендовавшие себя при лимфомах, сформированных В-клетками. Вещество выборочно борется со зрелыми клетками этого типа, вступает в реакцию с белком мембраны CD20. Были проведены исследования, показавшие, что средство результативно при СКВ, особенно в тяжелой форме. К препарату прибегают, если симптоматика выражена в работе почек, кровеносной системы, есть проявления на коже. Однако два основных проконтролированных исследования со случайной выборкой не подтвердили высокую эффективность препарата. В настоящее время в клинические рекомендации лечения СКВ "Ритуксимаб" не включен.
"Белимумаб" зарекомендовал себя как более эффективное и надежное средство. Исследования показали, что BAFF/BLYS в сыворотке крови при рассматриваемом заболевании повышается, если сравнивать с показателями здорового человека. BAFF является элементом сигнального каскада, запускающего аутореактивные клеточные структуры. Этот элемент определяет клеточное созревание, размножение, генерирование иммуноглобулина. "Белимумаб" содержит одноименные антитела, связывающие BAFF, нейтрализующие его эффекты. Как показала практика лечения СКВ в Израиле, Америке, Европе и России, вещество безопасно, достаточно хорошо переносится пациентами. Мероприятия, посвященные определению качества "Белимумаба", длились семь лет. Установлено, что среди побочных эффектов чаще всего – легкое, средней тяжести инфицирование, не опасное для жизни пациентов. Официально "Белимумаб" – основное средство для терапии СКВ с 1956 года.
Возможности и терапия
Предположительно, эффективным будет лечение СКВ, направленное на первый тип интерферонов. Ряд антител к ним уже показали неплохие результаты в рамках испытаний, но окончательное тестирование еще только предстоит организовать. Активно исследуется результативность абатацепта. Это соединение способно угнетать взаимные реакции на клеточном уровне, за счет чего стабилизируется толерантность иммунитета. Предположительно, в будущем терапия СКВ будет практиковаться с применением антицитокиновых средств – таковые в настоящее время находятся на этапе разработки и тестирования. Особенный интерес научного сообщества вызывают препараты "Этанерцепт", "Инфликсимаб".
Рынок наполнен самыми разными средствами, якобы эффективными при лечении СКВ. Отзывы о «Трансфакторе», к примеру, утверждают, что это вещество помогло поставить на ноги, полностью вылечить волчанку, несмотря на официально доказанную неизлечимость заболевания. Перед применением любых незапатентованных препаратов, неспецифических веществ и добавок следует проконсультироваться с лечащим врачом. Неудачный выбор составов может стать причиной опасности для здоровья и жизни.
Народные средства
Можно ли практиковать лечение СКВ народными средствами? Разумеется, определенные подходы были изобретены, но особенной эффективности от них ожидать не приходится. Это связано с особенностями заболевания, ведь справиться с нарушениями на клеточном уровне могут лишь самые современные средства, да и те все еще недостаточно результативны. К сожалению, никакими лекарственными травами и настоями вылечить СКВ не получится. По согласованию с доктором можно применять некоторые рецепты для облегчения конкретных симптомов. Выбор должен быть строго индивидуальным. Он всегда зависит от нюансов течения болезни.
Санаторно-курортное лечение при СКВ на этапе ремиссии может повысить качество жизни пациента. Полного выздоровления таким образом не добиться, но нахождение в комфортных условиях, в экологически чистой обстановке с практикой специфических процедур и приемом рекомендованных лечащим врачом препаратов – залог улучшения самочувствия человека. Удачно подобранный санаторный курс поможет закрепить ремиссию.
Патогенез
Продолжительное время ученые не знали, каков патогенез СКВ. В последние годы установлено, что есть несколько механизмов, запускающих заболевание. Основной фактор – работа иммунитета, иммунный ответ. При обследовании пациентов ориентировочно у 95 % больных удается выявить аутоантитела, атакующие клетки организма из-за ошибочного распознавания их в качестве чужеродных структур. В настоящее время основные клетки, с которыми связана опасность, – это тип В, вырабатывающие активные аутоантитела. Они незаменимы для адаптивного иммунитета, производят сигнальные цитокины. Предполагают, что при повышенной активности клеток развивается СКВ, так как генерируется слишком много аутоантител, атакующих находящиеся в сыворотке крови антигены в мембранах, цитоплазме, ядрах клеток. Именно этим объясняются клинические проявления СКВ. Усложняется ситуация тем, что клетки генерируют медиаторы воспаления, передают Т-лимфоцитам данные не о чужеродных структурах, а об элементах собственного организма.
Патогенез СКВ имеет два аспекта: активный лимфоцитный апоптоз, понижение качества переработки побочных продуктов аутофагии. Это стимулирует иммунный ответ, направленный на клетки своего организма.
Откуда приходит беда
Несмотря на уточнение патогенеза, в настоящее время не удалось точно определить, в силу каких причин начинается СКВ. Считается, что заболевание мультифакторное, появляется при комплексном влиянии нескольких аспектов.
Особенное внимание ученых привлекает наследственность как толчок развития СКВ. Во многом на актуальность этого аспекта указывает вариабельность по этнической, половой принадлежности. Установлено, что среди женщин СКВ встречается до десяти раз чаще, нежели у мужчин, а пик заболеваемости – возрастная группа 15-40 лет, то есть весь репродуктивный период.
Этническая принадлежность, как видно из статистики, определяет тяжесть течения, распространенность заболевания, вероятность летального исхода. Бабочкообразная сыпь – это довольно типичное проявление у белокожих больных. У темнокожих людей чаще диагностируется тяжелое течение со склонностью к частым рецидивам. У афрокарибцев, афроамериканцев чаще, чем у прочих, при СКВ нарушается функционирование почек. Дискоидная форма шире распространена среди темнокожих людей.
Статистика позволяет предположить, что наследственность, генетические особенности – это важный фактор этиологии СКВ.
Сложности при разработке препаратов
Для подтверждения теории генетической предрасположенности был разработан и применен метод полногеномного ассоциативного поиска, в рамках которого сравниваются тысячи вариантов геномов, фенотипов. Исследуются сведения пациентов с СКВ. Такая технология позволила идентифицировать 60 локусов, разделенных на несколько категорий. Одни связаны с врожденными особенностями, другие являются генетическими факторами, влияющими на адаптивный иммунитет. Установлено, что внушительный процент локусов свойственен не только СКВ, но и иным аутоиммунным заболеваниям.
Предполагается, что данные о генетике человека можно использовать для выявления уровня риска развития СКВ. Возможно, генетические сведения в будущем упростят диагностику заболевания и помогут эффективнее выбирать способы его лечения. Специфика заболевания такова, что первичные жалобы редко помогают установить точный диагноз, поэтому теряется немало времени. Выбор подходящего терапевтического курса также редко удачен с первого раза, потому что слишком велика вариабельность ответов на разные препараты.
В наши дни генетические тесты пока не нашли себе применения в клинической практике – их еще предстоит доработать и сделать более доступными. Формируя модель предрасположенности, нужно учитывать особенности генов, взаимные реакции, количество цитокинов, маркеров, иные показатели. Кроме того, модель должна включать анализ эпигенетических особенностей.
Провоцирующие факторы
Предположительно, на развитие СКВ влияет ультрафиолетовое облучение. Свет нашего светила нередко провоцирует высыпания, покраснения. Вероятно, играет роль инфицирование. Есть теория, объясняющая аутоиммунные реакции ответом на вирусную мимикрию. Возможно, провокаторы – не конкретные вирусы, а особенности типового метода борьбы организма с инвазией.
Не удалось сформулировать точно, влияет ли на вероятность развития СКВ курение, употребление алкоголя. Первое, возможно, повышает опасность, второе, как видно из некоторых исследований, снижает ее, но подтвержденной информации нет.
Уточнение случая
Как выше было указано, СКВ не имеет специфических признаков. Если состояние пациента сложно объяснить иными причинами, есть подозрение на волчанку. Больного направляют на лабораторное исследование крови, определение антинуклеарных тел, LE-клеток. Если анализы показывают наличие антител к ДНК, диагноз считают подтвержденным.
