Международное нормализованное отношение (МНО) является предпочтительным тестом для пациентов, принимающих антагонисты витамина К. Его используют для того, чтобы определить риск кровотечения или состояние свертываемости крови. В настоящее время по всему миру применяются специальные аппараты для определения международного нормализованного отношения.
Протромбиновое время
Пероральный антикоагулянт "Варфарин" (также называемый кумадином) является антагонистом витамина К, который широко используется для предотвращения венозного тромбоза. Он ингибирует посттрансляционное карбоксилирование факторов коагуляции II, IX, VII, и X, что уменьшает их способность взаимодействовать с фосфолипидными мембранами. Степень антикоагуляции, достигаемой "Варфарином", контролируется с помощью общего теста на коагуляцию, известного как протромбиновое время (ПТВ). Он проводится на цитратной плазме. ПТВ инициируется добавлением тканевого фактора вместе с фосфолипидами и хлоридом кальция. Эта комбинация называется тромбопластином.
Понятие и значение
Международное нормализованное отношение было введено в попытке стандартизировать ПТВ. В своем первоначальном проявлении протромбиновое время было очень изменчивым, потому что разные тромбопластины были нестандартизированы и получены из многих различных источников. МНО не имеет единиц измерения (это соотношение) и определяется с точностью до одного знака после запятой. Первым этапом его расчета является «нормализация» ПТВ путем сравнения его со средним геометрическим значением протромбинового времени здоровой взрослой популяции. На втором этапе это отношение повышается до степени, обозначаемой МИЧ, или международным индексом чувствительности. Он является функцией реагента тромбопластина. Две группы данных используются для получения МИЧ нормальных здоровых людей и пациентов, стабилизированных "Варфарином".
Определение международного индекса чувствительности не включает пациентов, у которых протромбиновое время пролонгировано, например, из-за тяжелой болезни печени. Взаимосвязь между нормальными и варфариновыми пациентами не дает никаких предсказаний о связи между рабочим реагентом тромбопластина и стандартом МНО при заболеваниях печени. Его повышенное значение в последнем случае не защищает пациентов от глубокого венозного тромбоза.
Формула
Пациенты, принимающие пероральные антикоагулянты, должны контролировать МНО. Всемирной организацией здравоохранения используется следующая формула международного нормализованного отношения:
МНО = ПТВ (протромбированное время) пациента ÷ контроль ПТВ.
ПТВ измеряется в плазме. Оно определяет количество секунд, необходимое, чтобы сформировать сгусток в присутствии достаточной концентрации кальция и тромбопластина ткани, активируя коагуляцию через внешний путь. Норма международного нормализованного отношения колеблется от 2 до 3. Она может зависеть от особенностей пациента, сопутствующих заболеваний, питания и других препаратов. Наблюдения проводятся каждые 3-4 недели в центрах тромбоза, пунктах оказания медицинской помощи или в домашних условиях.
Возможные пробы
Обычное испытание свертывания можно выполнить в медицинской лаборатории. Это требует высоких сроков исполнения, включая сбор, транспортировку и обработку образцов крови. Поэтому был разработан тест на определение международного нормализованного отношения, также известный как “прикроватное" или “околопатологическое" тестирование. Его можно выполнить на пациентах с преимуществом более короткого временного оборота и улучшенного клинического исхода. Аппараты для экспресс-определения международного нормализованного отношения используются в офисах врачей, долгосрочной медицинской помощи, аптеках и для самоконтроля больного. Потенциальные преимущества этих приборов включают удобство, лучшую обработку, частое измерение и наименьший риск кровотечения. Однако они склонны завышать низкие значения и недооценивать высокие значения МНО.
Порядок тестирования
Клиническими и лабораторными институтами стандарта (2017) рекомендуется, чтобы образцы для анализа международного нормализованного отношения были собраны из венозной крови. Она должна быть получена в трубку со светло-голубым верхом, содержащую антикоагулянт. В основном, это концентрат натриевого цитрата 3,2%. Трубка должна быть заполнена на 90% от своего объема. Затем ее несколько раз переворачивают для надлежащего перемешивания крови с антикоагулянтом. Общее время между отбором проб и испытанием не должно превышать 24 часов.
Экспресс-метод. Особенности
Кроме лабораторного исследования, допускается использовать экспресс-определение международного нормализованного отношения. Для этого капиллярная кровь из пальца наносится на тест-полоску или картридж. Значение считается приемлемым, если оно не превышает плюс или минус 0,5 единиц в сравнении с лабораторным результатом.
Для чего нужен тест
Пациенту может понадобиться этот тест, если он принимает лекарства, которые изменяют способ сгустка крови. Препараты против свертывания полезны, если больной подвержен риску инсульта. Лечащий врач использует МНО, чтобы узнать, нацелены ли лекарства против свертывания или нужно изменить дозировку. Также этот тест помогает диагностировать и управлять заболеваниями печени и кровотечениями.
Сопутствующие тесты
Если лечащий врач обеспокоен функцией печени или риском кровотечения у пациента, он может назначить дополнительные анализы:
-
Количество тромбоцитов.
-
Протромбиновое время.
-
Исследование частично-активированного тромбопластинового времени.
-
Фибрин D-димер.
-
Уровень фибриногена.
-
Тромбиновое время.
Когда применяется
Показаниями для получения значения МНО являются:
- Кровоточащий диатез у пациентов с дефицитом факторов сворачиваемости крови на внешнем пути.
- Внутрисосудистое диссеминированное свертывание крови.
- Базовый отбор проб перед началом антикоагуляции.
- Контроль эффективности и безопасности при нахождении пациента под действием "Варфарина". Для устранения риска тромбов в сердце, предсердной фибрилляции и венозной тромбоэмболии.
- Тест на синтетическую функцию печени и расчет модели оценки терминальной стадии ее заболевания.
Потенциальный диагноз
Международное нормализованное отношение обычно используется в качестве суррогата значения протромбированного времени. Оно увеличивается в следующих случаях:
- Использование антикоагулянтов. "Варфарин" ингибирует гамма-карбоксилирование факторов, зависимых от витамина К. Полный антикоагуляционный эффект выражается в течение одной недели после приема "Варфарина". Использование других антикоагулянтов (гепарин, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, дабигатран, аргатробан) может привести к затягиванию ПТВ.
- Дисфункция печени. Печень синтезирует зависимые и независимые от витамина К факторы свертываемости крови. "Варфарин" метаболизируется в ней. Заболевания печени связаны с пролонгацией ПТВ. При его повышенном значении, пациенты не являются "авто-антикоагулянтами", потому что они отражают гомеостатические аномалии в факторах коагуляции и увеличивают тромботический риск.
- Дефицит витамина К. Недоедание, длительное применение антибиотиков различного спектра действия и синдром мальабсорбции жиров могут продлить ПТВ.
- Внутрисосудистое диссеминированное свертывание увеличивает протромбированное время.
- Дефицит факторов свертываемости крови во внешнем тракте, приобретенные ингибиторы фибриногена или комбинированный дефицит могут привести к пролонгации ПТВ.
- Антифосфолипидные антитела. Антикоагулянты волчанки могут продлить протромбированное время.
Нормальные и критические результаты
Для нормальных пациентов, которые не находятся на антикоагуляции, международное нормализованное отношение обычно составляет 1,0. Для больных, которые находятся на антикоагулянтной терапии, МНО колеблется от 2 до 3. Уровни выше 4,9 считаются критическими и повышают риск кровотечения. Терапевтический диапазон МНО отличается у пациентов с протезным клапаном:
- С механическим двустворчатым аортальным клапаном без других факторов риска тромбоэмболии международное нормализованное отношение составляет 2-3 в течение первого триместра после операции на клапане. Через три месяца - от 1,5 до 2.
- С двухстворчатым клапаном нового поколения МНО равно 2,5.
- С механическим аортальным протезным клапаном и дополнительным фактором риска тромбоэмболических событий (фибрилляция предсердий, предыдущая тромбоэмболия, систолическая дисфункция левого желудочка, гиперкоагуляционное состояние) или механическим протезом аортального клапана старшего поколения международное нормализованное отношение равно 3.
- С механическим митральным или трехстворчатым протезным клапаном целевое МНО равняется 3.
Мешающие факторы
Несколько факторов, которые могут повлиять на значение международного нормализованного отношения, перечислены ниже:
- Правила использования антикоагулянтов. Контроль и коррекция дозы вместе с пищей и лекарственные взаимодействия затрудняют лечение в клинической практике.
- Взаимодействие лекарств. Препараты, которые вызывают увеличение МНО: антибиотики, противогрибковые средства, химиотерапевтические препараты, антидепрессанты третьего поколения, амиодарон, алопуринол. Несколько лекарств могут уменьшить значение МНО. Например, диклоксациллин, нафциллин, азатиоприн, противоэпилептические средства, витамин К, экстракт Сент-Джонс сусла.
- Хроническое заболевание печени может помешать с дозировкой "Варфарина", значением международного нормализованного отношения и гомеостазом свертывания.
- Острые инфекции и желудочно-кишечные болезни могут плотно сжать управление МНО.
Возможные риски
Уровень МНО ниже целевого диапазона связан с повышенным риском тромбоза. Исследования показали, что более чем трехкратный риск рецидива венозной тромбоэмболии связан с субтерапевтическим уровнем международного нормализованного отношения.
МНО выше, чем терапевтический диапазон, связано с повышенным риском кровотечений, среди которых наиболее тревожным состоянием является внутричерепное кровоизлияние. Также это могут быть гематурия или желудочно-кишечные кровотечения.
Безопасность и обучение пациентов
Для снижения нежелательных явлений, связанных с антикоагулянтами, было предложено интенсивное обучение пациентов путем распространения брошюр. Клинические директивы рекомендуют тестировать больных на знание основ международного нормализованного отношения. Портативные аппараты для его измерения становятся доступными для большинства пациентов.
Клиническое значение
Своевременный мониторинг МНО и ориентированное на пациента образование по управлению им считается обязательным условием при уходе за больными. Международное нормализованное отношение в терапевтической номенклатуре дает многообещающую возможность оптимальных исходов для пациентов через клинические директивы практики.
