Доказательная медицина. Центр доказательной медицины. Принципы доказательной медицины

Доказательная медицина представляет собой интеграцию оптимальных аргументов науки с клиническим опытом и потребностями пациента. Она является детальным и рациональным использованием наилучших достижений современности в процессе принятия решений при лечении пациентов. При этом используются только те аргументы, которые получены из систематических обзоров. Основы доказательной медицины заключаются в клинически значимых исследованиях, учитывающих интересы больного. Следствием подтверждений становятся достоверность и точность тестов диагностирования и осмотров, важность показателей прогнозов, эффективность и безопасность терапии, реабилитации и профилактики.

История появления

В 1940 году были проведены первые рандомизированные (случайным образом распределенные) исследования применения средства "Стрептомицин" при лечении туберкулеза. В 1962 году Комитетом США, который контролировал качество фармацевтических препаратов и продуктов питания, были введены правила, направленные на изучение новых видов лекарственных средств. Через девять лет после этого эпидемиолог Арчи Кокран поставил на обсуждение вопрос о нехватке научных подтверждений. Еще через три года обнаружили несоответствия между теорией и практикой. В конце 80-х – начале 90-х годов было привлечено внимание к необходимости введения систематических обзоров в клинические инструкции. Впервые термин "доказательная медицина" был предложен в 1988 году эпидемиологами и клиницистами, которые работали в канадском университете McMaster. Арчи Кокран дал описание того, как представить научные исследования вниманию специалистов. Кроме того, он способствовал тому, чтобы их результаты стали критерием для обсуждения и точного анализа. Кокран и его коллеги, состоящие в Британском медицинском исследовательском совете, общими усилиями провели большую работу для становления современной доказательной медицины. Именно он в 1979 году пришел к мысли, что науке не хватает критических заключений рандомизированных контролируемых исследований. Кокраном был основан первый Центр доказательной медицины, который назвали его именем. Он начал работать в Оксфорде 10 лет назад. В настоящее время насчитывается 15 таких центров во всем мире. Они руководят деятельностью международной группы исследователей.

Этапы

Существует пять уровней доказательной медицины:

1. Задать вопрос, на который есть возможность получить ответ.
2. Найти оптимальные подтверждения.
3. Оценить критическим взглядом данные.
4. Рассмотреть доказательства с учетом клинической экспертизы и интересов больного.
5. Оценить, насколько осуществимо использование подтверждающих технологий.
   

Принципы доказательной медицины. Поиск наилучших подтверждений

Специалисты ищут доказательства, опираясь на ключевые слова: пациент, вмешательство, сравнение, исходы. Вначале нужно приступить к систематическим обзорам и рандомизированным контролируемым исследованиям, так как они являются более достоверными. Если доказательства не находятся, рекомендуется начать поиск подтверждений более низкого уровня. К ним относятся исследования когортные, "случай-контроль" и другие.

Критическая оценка подтверждений

С помощью данной оценки можно определить, насколько достоверны найденные доказательства и результаты исследования. Чтобы проверить надежность случайно распределенных контролируемых исследований, необходимо дать ответы на такие вопросы:

1. Проводилась ли рандомизация больных?
2. Все ли пациенты, принимающие участие в исследовании, завершили его?
3. Проводился ли анализ больных в группах, в которые они были рандомизированы?
4. Было ли лечение "слепым" для исследователей и пациентов?
5. Наблюдалось ли сходство в группах до начала изучения?
6. Применялось ли одинаковое лечение, кроме экспериментального?
   

В случае качественного исследования можно приступать к оценке результатов.

Анализ практик

Данной оценке сопутствуют следующие вопросы:

1. Что я делаю?
2. Для чего это делается, какой результат планируется получить?
3. Каковы гарантии эффективности и безопасности данной работы?
4. Существует ли еще лучший, более подходящий метод, позволяющий добиться поставленной цели?

Возможности изучения

Для того чтобы поиск аргументов и их критический анализ были наиболее качественными, клиницист должен обладать необходимым опытом и временем. К тому же он может воспользоваться журналами по дисциплине и другой научной литературой. Нелишним будет обратиться к резюме по доказательной медицине, составленным иными специалистами. Это может быть база данных Кокрана, книга М. Энкина, прочая литература по данному направлению. Также рекомендуется ознакомиться с готовыми протоколами, которые подготовлены на основе доказательной медицины.

Периодический просмотр литературы

Традиционная мудрость гласит, что серьезные научные доказательства имеет лишь небольшая часть медицинских вмешательств. Она составляет около 15 %. Каждый день работникам медицины во всем мире требуется получение новых важных доказательств, необходимых для эффективности и правильного лечения пациентов. Для этого врачам следует находить специальную информацию по данному профилю. Рекомендуется воспользоваться медицинской литературой, которой в настоящее время очень много. Ее количество с 1970 года возросло в два раза. Кроме того, оно растет ежедневно. Каждый год редакции издают около 6000 статей в сфере таких направлений, как гинекология и акушерство. Для того чтобы уровень знаний соответствовал современности, врачу требуется прочитывать около 20 статей ежедневно. Другой вопрос, есть ли на это время у медицинского работника? Учитывать нужно и то, что многие статьи не отвечают даже минимальным стандартам качества.

Правильность деятельности

Часть медицинских знаний признается ошибочной либо устаревает по истечении пяти лет после выпуска студента из высшего учебного заведения. Правда, неизвестно, какая именно часть. Литературу по медицине можно сравнить с джунглями, так как она увеличивается большими темпами, в ней множество "мертвых деревьев", "пауков" и "змей", однако где-то все же скрыты сокровища.

Базовая информация

Доказательная медицина является определенным подходом к принятию решений. При этом клиницист применяет самые лучшие аргументы, которые имеются, и профессиональный опыт. Решение принимается вместе с пациентом, учитывая его интересы. Каждый день сотрудникам, работающим в области медицины, требуются различные виды источников, чтобы найти ответы на периодически возникающие вопросы. К примеру, студенты, обучающиеся по данному направлению, нуждаются в базовой информации, объединяющей причины возникновения заболевания и его патогенез, физические особенности и другие сведения. Основные данные относятся к различным наукам. Это, в частности, физиология, патогенез, анатомия, этиология. Базовая информация является сравнительно стабильной, находится в справочниках, учебниках, а также остальных общих медицинских источниках. Однако чаще всего врачам необходимо ответить на вопросы, связанные непосредственно с уходом за пациентом и его лечением. Вот некоторые примеры таких вопросов, которые касаются заболевания или состояния, но не относятся конкретно к клинической практике:

• Что означает…?
• Что собой представляет средний отит?
• Какие микроорганизмы способствовали возникновению среднего отита?

Ответы на вопросы такого типа можно найти в учебниках, справочниках и других источниках.

Информация по ведению больного

Кроме базовых знаний, врачу требуются сведения, имеющие прямое отношение к ведению пациента, способам диагностирования, лечения и прогнозирования. Именно такими вопросами занимается доказательная медицина. Ключевыми словами здесь являются "диагноз, лечение, прогноз". Для получения наивысшего результата и наилучшего ответа необходимо правильно сформулировать вопрос.

Клинический пример

Можно рассмотреть прием препарата "Диэтилстилбестрол" для предотвращения выкидышей у женщин. В качестве причины применения данного средства выступает частое прерывание беременности. В связи с этим прием эстрогена в роли препарата для предупреждения выкидыша считается логичным. У пациенток, принимавших данный медикамент, беременность, в основном, сохранялась. В 50-х годах в результате шести нерандомизированных изучений было подтверждено сокращение количества выкидышей во время применения лекарства "Диэтилстилбестрол". Также проводилось пять исследований, в ходе которых пациенток разделили на две группы методом случайной выборки. Первая принимала препарат "Диэтилстилбестрол", вторая – плацебо. По итогам эксперимента у женщин, использующих данное средство, выкидыши случались в 7 % случаев. Прерывание беременности у второй группы составило 5 %. За счет таких результатов были получены явные признаки того, что препарат не приносит пользы. Но, несмотря на это, его использование все равно продолжалось. До 1970 года им пролечились миллионы женщин. Доказательной медицине необходимо не только чтение требуемых материалов в определенное время. Немаловажно изменение собственных и чужих практик с учетом появления новой информации. Доказательная медицина дает предпосылки для объективной оценки результативности врачебных вмешательств, а также применения ее следствий в клинической практике. Конечно, это нелегко, потому что как в поиске подтверждений, так и в их распространении и введении изменений, можно встретить преграды, которые возникают на протяжении всего процесса работы.

Формирование идей

Доказательная медицина для всех во всем мире развивается в геометрической прогрессии. Начиная с 90-х годов, периода ее становления, и по сегодняшний день количество монографий, форумов и центров данного направления исчисляется десятками, а число публикаций – сотнями. В 1997 году 12 таких центров получили субсидии на 5 лет от американского агентства политики, науки и здравоохранения. Эти организации были основаны при ведущих вузах и научных учреждениях в различных штатах. Возросло количество центров по узкоспециализированным проблемам, таким как детское и психическое здоровье, первая помощь и другим направлениям. Общей позицией для них является применение принципа доказательности на каждом уровне принятия решения, начиная от программы государственного характера и заканчивая назначением индивидуального лечения. В России наиболее известные учреждения располагаются в Санкт-Петербурге и Москве. Также к числу популярных относится и Клиника доказательной медицины, Нижневартовск. Учреждение специализируется на диагностике, неврологии, педиатрии и урологии, андрологии и гинекологии, гастроэнтерологии и ЛОР-заболеваниях.

ОСМД

Доказательная медицина РФ также развивается стремительными темпами. В России существует Межрегиональное сообщество ОСМД. Оно получило регистрацию в 2003 году. Общество специалистов по доказательной медицине представляет собой добровольное некоммерческое объединение. Действует оно согласно Уставу. Основные направления деятельности ОСМД:

1. Обучающая работа, связанная с методологическими проблемами проведения эпидемиологических и клинических исследований, систематикой информации в области науки, оценкой изданий и статистического анализа данных.
2. Огласка результатов основных научных опытов.
3. Внедрение достижений в медицинскую практику.
4. Проведение экспертизы качества научных изданий, протоколов ведения пациентов и других.
5. Социоэпидемиологические и биомедицинские исследования.

Принципы членов ОСМД:

- распространение научных обоснованных сведений о вмешательстве медицины и вариантах приобретения таких данных;

- воздержание от оглашения информации о результативности, которая не была научно доказана;

- декларирование существующей несогласованности интересов.

Сотрудниками организации являются доктора, которые придерживаются данных принципов и воплощают их на практике. На сегодняшний день в составе объединения 17 регионов и больше 300 членов. Начальниками областных отделений являются высококвалифицированные специалисты медицины и здравоохранения.

Центр доказательной медицины (Просвещения, 14, Санкт-Петербург)

Работает учреждение с восьми утра до семи вечера и имеет один выходной, приходящийся на воскресенье. Этот Северо-Западный Центр доказательной медицины предоставляет широкий спектр услуг для населения. Здесь можно получить консультации и терапию у врачей узких специализаций, пройти лабораторное диагностирование, кольпоскопию, УЗИ, курс массажа. Центр доказательной медицины осуществляет также суточный мониторинг ЭКГ+АД. Все сотрудники, работающие в учреждении, являются высококвалифицированными врачами. Северо-Западный Центр доказательной медицины специализируется на таких заболеваниях, как:

- остеохондроз позвоночника, усугубленный вертеброгенной цервикалгией, дискогенным радикулитом и люмбалгией;

- невропатии компрессионно-ишемического характера, симптомом которых является онемение пальцев;

- деформирующие остеоартрозы на разных стадиях (в качестве лечения используются медикаметозные блокады, применяется гиалуроновая кислота);

- патологические нарушения сухожилий и связок (тендовагиниты, энтезопатии и другие);

- патологии суставных сумок, "шпоры" на пятках.

Второе известное учреждение Санкт-Петербурга

Центр доказательной медицины (Ленинский, 88) работает с восьми утра до восьми вечера. Учреждение находится в жилом доме, на первом этаже. Современное оборудование, высокий уровень обслуживания, передовые методы диагностирования – вот далеко не полный список преимуществ, которыми обладает этот Центр доказательной медицины. Отзывы многих пациентов свидетельствуют о том, что здесь каждому посетителю будет уделено максимум внимания. Высокую оценку получило качество предоставляемых услуг. Здесь можно обратиться за помощью к таким специалистам, как гинеколог и гастроэнтеролог, невролог и терапевт, кардиолог и окулист, эндокринолог, уролог и пр. Клиника доказательной медицины предлагает также диагностирование в лаборатории, проведение УЗИ, эхокардиографии, кальпоскопии, массажа, электрокардиографии. Главврачом учреждения назначен онколог Бейнусов Дмитрий Сергеевич. Результаты анализов можно узнать, позвонив по телефону, или получив их по почте. Кроме медицинского центра, деятельность специалистов распространяется еще и на городские больницы. Консультация врача стоит 1200 рублей.