Субарахноидальное кровоизлияние является состоянием, которое обусловлено мозговым кровотечением, когда кровь начинает скапливаться в подпаутинных пространствах церебральной оболочки. Характеризуется данная патология интенсивной и резкой болью в голове, кратковременными потерями сознания, его спутанностью, что может сочетаться с гипертермией и комплексом менингеальных симптомов. Диагностируют субарахноидальное кровотечение в соответствии с данными КТ и ангиографией головного мозга. При невозможности осуществить подобные исследования патологию распознают по наличию крови в спинномозговой жидкости. Основу традиционного лечения в данном случае составляют - купирование ангиоспазма, а также выключение церебральной аневризмы из системы кровотока, что осуществляется посредством хирургического вмешательства.
Характерные симптомы
Острая и весьма интенсивная головная боль при субарахноидальном кровоизлиянии достигает наивысших пиков в течение буквально нескольких секунд. Когда происходит разрыв аневризмы либо сразу после него может наблюдаться кратковременная потеря сознания. В некоторых случаях это происходит только после истечения некоторого времени. Пациенты, как правило, ведут себя при этом очень беспокойно, у них могут наблюдаться судорожные припадки. Иногда к клинической картине данного состояния присоединяются очаговые симптомы невралгии, которые в большинстве случаев становятся необратимыми в течение нескольких часов или даже минут после разрыва аневризмы.
Подробное описание субарахноидального кровоизлияния (МКБ 10 I60) приведем ниже.
В первые часы при отсутствии выраженной отечности и синдрома вклинения миндалин мозжечка подвижность мышц шеи не выражена. Однако в процессе первых суток начинается развитие химического менингита, и нарастают симптомы раздражения мозговой оболочки. При этом появляются умеренные либо выраженные клинические признаки менингизма, возникает рвота, двусторонний патологический подошвенный рефлекс, изменение пульса и процесса дыхательной деятельности. В первые 5-7 дней может повышаться температура, которую сопровождают длительная головная боль и спутанность сознания.
При вторичной гидроцефалии возможно возникновение головной боли, оглушения и моторных нарушений, которые присутствуют в течение месяца. Рецидивы кровотечения могут обострить уже существующие симптомы.
Как возникает
Субарахноидальное кровоизлияние возникает стремительно, остро, когда ничего не предвещает подобного состояния, характеризуется, как правило, возникновением внезапных интенсивных диффузных головных болей по типу «удара», которые часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Типичны в данной ситуации кратковременные обмороки и развитие менингеального синдрома. Длительная потеря сознания свидетельствует о тяжелых формах кровоизлиянии, когда происходит изливание крови в желудочковую систему, при котором наблюдается быстрое присоединение неврологических симптомов. Это говорит о субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии в мозг.
Менингеальный синдром является главным дифференциально-диагностическим признаком данной патологии. В зависимости от массивности субарахноидального кровоизлияния (код по МКБ - 10 I60) симптомы могут быть выражены по-разному и сохраняться от суток до 4 недель.
Наряду с возникновением выраженной неврологической симптоматики подобное кровоизлияние может сопровождаться некоторыми висцеро-вегетативными изменениями.
Очень часто в момент субарахноидального кровоизлияния в мозг наблюдается повышение артериального давления. Данный признак считается реакцией организма на стрессовую ситуацию, которая одновременно имеет компенсаторный характер, поскольку поддерживает церебральное перфузионное давление при возникновении острой внутричерепной гипертензии в момент кровоизлияния. Высокое давление, особенно у больных, которые хронически страдают гипертензией, часто становится причиной ошибочного распознавания данного острого состояния, как гипертонического криза.
В случаях тяжелых субарахноидальных кровоизлияний могут возникать серьезные нарушения деятельности сердца и органов дыхания.
В острый период подобного патологического процесса нередко отмечается повышение температуры вплоть до субфебрильных цифр и развитие лейкоцитоза. Данные симптомы также могут быть неверно растолкованы, как признаки инфекционных заболеваний.
Тяжесть состояния пациента в момент кровоизлияния и последующее течение патологического процесса зависят, главным образом, от его массивности и этиологии. Очень тяжело протекает, как правило, он при разрыве аневризмы сосудов головного мозга.
Причины субарахноидального кровоизлияния рассмотрим ниже.
Причины развития патологии
Спонтанное либо, как принято называть его в медицинской терминологии, первичное, кровоизлияние (САК) происходит, как правило, вследствие разрыва аневризмы определенных поверхностных сосудов мозга. Несколько реже оно наблюдается с разрывом атеросклеротических или микотических аневризм, артериовенозной мальформации или геморрагического диатеза. При черепно-мозговых травмах субарахноидальные кровоизлияния головного мозга также встречается очень часто.
Примерно в половине случаев причиной внутричерепных кровоизлияний являются аневризмы сосудов, расположенных в головном мозге. Данные патологические образования могут быть врожденными либо приобретенными. Визуально аневризма представляет собой мешотчатое формирование на стенке сосуда, в котором различается шейка, тело и дно. Диаметр такого сосудистого мешка, как правило, колеблется от нескольких миллиметров до пары сантиметров. Аневризмы диаметром более 2 см считаются гигантскими. Встречается субарахноидальное кровоизлияние (код по МКБ I60) одинаково как у мужчин, так и у женщин, и очень часто носит наследственный характер.
Статистические данные
Разрывы аневризм происходят чаще всего в возрасте от 30 до 50 лет, и наблюдается это практически в 90% случаев. Неразорвавшиеся образования подобного характера встречаются примерно у 6-7%, а бессимптомное течение заболевания - у 0,5% пациентов. Разрыв аневризм почти всегда происходит в районе их дна, где под микроскопом нередко можно увидеть небольшие точечные отверстия, закрытые тромботическими массами. Типичная локализация аневризм – в местах разветвления сосудов I и II порядка. Наиболее частая их локализация наблюдается в супраклиноидных отделах внутренних сонных артерий (40% случаев), в передней мозговой и передней соединительной артериях (30% случаев), в средней мозговой артерии (20%), в вертебрально-базилярной системе (10%). Множественные аневризмы, как правило, встречают редко и наблюдаются примерно в 15% случаев развития данной патологии.
При субарахноидальных кровоизлияниях вследствие длительных спазмов крупных артерий в основание мозга развивается диффузная ишемия этого органа, что чаще всего приводит к постгеморрагическим изменениям когнитивных функций, например, заторможенность, деменция. Отмечается также повышение внутричерепного давления.
Терапевтические методы
Возникновение субарахноидального кровоизлияния требует срочных терапевтических мер. Пациенты в данной ситуации подлежат экстренной госпитализации в нейрохирургическое отделение больницы.
При этом проводится коррекция повышенного давления, нормализация артериального, применяются противорвотные лекарственные препараты и анальгетики. В случаях, когда у больного отсутствует сознание, все вышеперечисленные мероприятия проводятся на фоне ИВЛ.
Для устранения спазма сосудов в головном мозге пациентам назначают «Нимодипин» («Нимотоп»). Вследствие того, что посредством парентерального введения данное вещество способно вызвать артериальную гипотонию, что может привести к вторичным ишемическим повреждениям мозга, целесообразно принимать его внутрь каждые 4 часа. В случаях отсутствия сознания лекарственное средство вводится, как правило, посредством зонда. Таблетки не следует запивать соками, поскольку это может вызвать нарушения метаболизма.
В случаях, когда ангиоспазм возникает на фоне нормального или умеренного артериального давления, следует проводить клипирование аневризмы. Также целесообразным считается повышение давления при помощи «Допамина» или других средств.
Для снятия отека головного мозга при субарахноидальном кровоизлиянии (МКБ 10) применяются внутривенно «Дексаметазон», «Маннитол», «Глицерол». При возникновении гипонатриемии, как правило, достаточно снизить количество вводимой в кровь изотонической жидкости. Когда наблюдается развитие гиповолемии, для ее устранения вводят изотонические солевые растворы либо раствор Рингера. В случаях выявления неадекватной продукции АДГ, показано ограничение введения жидкости и применение «Фуросемида» после субарахноидального кровоизлияния.
Снижение неокклюзионной гидроцефалии осуществляется путем повторной поясничной пункции.
Общие мероприятия при данной патологии похожи на те, которые осуществляются при ишемическом инсульте. Пациенту при этом показан постельный режим, вставать разрешается только с 4-й недели после кровоизлияний, а до этого - постепенно повышается его двигательная активность.
Для решения вопроса о проведении оперативного лечения проводится тотальная ангиография сосудов головного мозга.
Когда состояние больного позволяет, проводится клиппирование аневризмы в первые двое суток после ее разрыва. В крайне тяжелых случаях, когда речь идет о спасении человеческой жизни, осуществляется эндовазальное вмешательство. Подобная методика также используется у больных с аневризмами при высоком хирургическом риске, а также при наличии аневризм с очень узкой шейкой.
Лечение субарахноидального кровоизлияния должно быть своевременным.
В случаях, когда проведение срочной операции невозможно, она осуществляется в плановом порядке примерно через 2 недели после кровоизлияния (в «холодный период»). Иногда, например, при гематомах височной доли, следует провести экстренное хирургическое вмешательство, которое направлено на коррекцию состояния, угрожающего жизни, даже в условиях невозможности основной операции, которой является клиппирование аневризмы.
Риск летального исхода во время оперативного лечения составляет приблизительно 6%, а риск развития тяжелых форм неврологического дефицита - примерно 13%.
Какую диагностику проводят при симптомах субарахноидального кровоизлияния?
Диагностика кровоизлияния
Диагностируется данная патологи при помощи люмбальной пункции, когда выявляется кровянистая цереброспинальная жидкость, которая вытекает под повышенным давлением.
Через несколько часов после кровоизлияния данная жидкость приобретает ксантохромный цвет вследствие гемолиза эритроцитов. Обнаружить присутствие крови в субарахноидальном отделе можно посредством КТ головы. Тем не менее, люмбальные пункции могут быть целесообразны не только в диагностических, но и в лечебных целях. Если не наблюдается развитие повторного субарахноидального кровоизлияния, то цереброспинальная жидкость начинает постепенно очищаться, а ее состав окончательно нормализуется к 3-й неделе.
Острое кровоизлияние иногда напоминает инфаркт миокарда, и этому могут способствовать состояния потери сознания и изменения на ЭКГ. При развитии очаговых неврологических проявлений следует дифференцировать данную патологию с паренхиматозным кровоизлиянием.
Необходимо также проведение ангиографии и компьютерной томографии с целью планирования хирургических методов лечения. Весьма целесообразно проведение исследования всех основных артерий головы, поскольку может иметь место одновременно несколько аневризм.
При компьютерной томографии можно выявить аневризму при ее размерах более 5 мм. В геморрагический период можно визуализировать базальное кровоизлияние, которое иногда сочетается с внутримозговой либо внутрижелудочковой геморрагией. Рассмотрим последствия субарахноидального кровоизлияния головного мозга.
Последствия субарахноидальных кровотечений
Основным неблагоприятным фактором для исхода данного патологического состояния является низкий уровень сознания, наличие крови в субарахноидальных пространствах, возраст пациента и наличие аневризм сосудов в вертебробазилярном бассейне.
У некоторых пациентов с небольшими кровоизлияниями летальный исход может быть обусловлен длительным периодом ишемии головного мозга во время возникновения патологии. При этом давление жидкости в спинном мозге повышается до уровня давления в артериях мозга и наблюдается остановка кровообращения.
Гипертензия после субарахноидальных кровоизлияний считается компенсаторной, поэтому гипотензивные препараты, применяемые в связи с такими формальными признаками, могут ухудшить перфузию мозга. Некоторые специалисты высказывают предположение, что если не применять гипотензивную терапию в комбинации с водными нагрузками это может значительно снизить риск развития инфаркта мозга. Артериальная гипертензия в острый период субарахноидального кровоизлияния может не корректироваться в случаях, когда нет признаков поражения органов.
Гипонатриемия характеризуется потерей натрия тканями мозга, и не является следствием гемодилюции вследствие нарушения секреции АДГ. Коррекции она требует, поскольку способна спровоцировать развитие ишемии мозга.
Антифибринолитические лекарственные препараты могут предупредить повторное кровотечение, спровоцированное разрывом аневризмы, тем не менее, увеличивают риск возникновения ишемии мозга и, как следствие, значительно не сказываются на исходе патологического кровоизлияния.
Флудрокортизон обладает минералокортикоидной активностью, а также реабсорбирует натрий в канальцах почек, а значит - способен предупреждать возникновение отрицательного баланса натрия, ишемические последствия и гиповолемию. Причины и последствия субарахноидального кровоизлияния должен знать каждый.
Прогноз
Прогноз лечения в первую очередь зависит от того, какой тяжести приступ наблюдается у каждого конкретного пациента. Если медицинская помощь была осуществлена несвоевременно, очень высока вероятность повторных кровоизлияний после нейрохирургического вмешательства и, как следствие, летальный исход больного. Восстановление состояния после перенесенного кровоизлияния занимает, как минимум, полгода и является весьма тяжелым периодом реабилитации. Ежедневный прием медикаментозных препаратов, наблюдение за общим состоянием, регулярное посещение невролога – это то, что жизненно необходимо для восстановления здоровья в подобных случаях. Кроме того, пациенту, перенесшему приступ мозгового кровотечения, необходимо отказаться от вредных привычек и начать вести размеренный образ жизни, чтобы избежать последствий субарахноидального кровоизлияния.
Патология у новорожденных
Субарахноидальное кровоизлияние у младенцев может быть связано с родовой травмой, имеет такие проявления как менингеальный и гидроцефальный синдром, а также очаговые симптомы, которые зависят от локализации кровоизлияния, проявляющиеся сразу после рождения.
Умеренные кровоизлияния у большинства новорожденных детей развивается практически бессимптомно либо могут быть выявлены на вторые сутки. Признаки кровоизлияния в мозг у новорожденных проявляются в виде:
- Сильного беспокойства и общего возбуждения.
- Мозгового крика.
- Судорог.
- Инверсии сна.
- Усиления врожденных рефлексов.
- Повышения тонуса мышц.
- Гиперестезий.
- Желтухи.
- Выбухания родничка.
Правильная диагностика и своевременное лечение помогают существенно снизить риск формирования органических патологий головного мозга, способствуют их быстрой реабилитации и минимизации неблагоприятных последствий для ЦНС, которые приводят к развитию у детей ДЦП.
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
Данное патологическое состояние развивается вследствие ЧМТ при сильных ударах головой и при разрывах пиальных сосудов, которые расположены в подпаутинном пространстве. Чаще всего травматический генез подобного кровоизлияния развивается в молодом возрасте, у подростков и детей при падениях с высоты, спортивных или уличных травмах, а также при ДТП.
Последствия травматического субарахноидального кровоизлияния (МКБ 10 I60) зависят от типа сосуда и массивности кровотечения, возраста пациента, своевременности диагностики и госпитализации.
