Некроз мягких тканей - опасное осложнение различных заболеваний и травм, которое может привести к инвалидности и летальному исходу. Давайте разберемся, что это такое, каковы причины, симптомы, методы диагностики и лечения этого состояния.
1. Определение некроза мягких тканей
Некроз мягких тканей - это омертвение подкожно-жировой клетчатки и прилегающих тканей (фасции, мышц) в результате ишемии (нарушения кровоснабжения). При этом происходит неконтролируемое высвобождение токсичных продуктов распада клеток, что вызывает воспалительную реакцию и повреждение окружающих тканей.
Различают два основных механизма развития некроза:
- Внутриклеточный отек, пикноз ядра, кариолиз и разрушение клеточных мембран
- Тромбоз сосудов, нарушение кровоснабжения тканей и их инфарктирование
Если некротические очаги своевременно не удаляются, развивается гангрена с распространением гнилостной инфекции на обширные участки тела.
2. Причины и факторы риска
К факторам, повышающим риск развития некроза мягких тканей, относятся:
- Сахарный диабет
- Травмы, в том числе хирургические вмешательства
- Гематогенное занесение инфекции
- Длительное сдавление тканей (пролежни)
Наиболее частые непосредственные причины:
Инфицирование раны после операции или травмы
Распространение гнойной инфекции из перианальной области
Также некроз может развиваться при таких заболеваниях как панкреатит, дивертикулит, некротический энтероколит.
3. Симптомы и признаки
Основные проявления некроза мягких тканей:
- Боль - часто непропорционально выраженная
- Гиперемия и отечность кожи
- Образование пузырей наполненных геморрагическим или серозным содержимым
- Некроз подкожной жировой клетчатки по данным хирургического исследования
Помимо местных проявлений, отмечается общая интоксикация организма:
- Лихорадка
- Тахикардия
- Артериальная гипотензия
Без экстренного хирургического вмешательства и массивной антибактериальной терапии развивается септический шок, прогрессирующая полиорганная недостаточность.
| Смертность при некрозе мягких тканей достигает 30% даже при адекватном лечении |
Таким образом, раннее распознавание этого грозного осложнения и незамедлительное начало терапии имеют решающее значение для выживаемости пациента.
4. Как диагностировать
Диагноз некроза мягких тканей основывается на:
- Данных клинического обследования
- Лабораторных признаках воспаления (лейкоцитоз, повышение СРБ)
- Результатах лучевых методов визуализации
- Обнаружении газа и некротических изменений при хирургической ревизии пораженного участка
Однако лечение нельзя откладывать до получения результатов всех анализов и исследований!
Наиболее информативные методы визуализации:
- Рентгенография (признак - газ в мягких тканях)
- Ультразвуковое сканирование
- Магнитно-резонансная и компьютерная томография
5. Виды некроза мягких тканей
Различают два основных типа некроза мягких тканей:
- Полимикробный (вызван ассоциацией аэробных и анаэробных бактерий)
- Мономикробный (чаще стрептококки группы А или золотистый стафилококк)
По локализации также выделяют несколько вариантов:
- Некроз промежности (гангрена Фурнье)
- Некротический фасциит конечностей
- Некротический целлюлит
6. Возможные осложнения
При отсутствии своевременного лечения некроз быстро прогрессирует с образованием обширных очагов омертвения.
Развивается гангрена конечностей и других пораженных участков тела, что часто требует выполнения обширных хирургических вмешательств вплоть до ампутаций
Гематогенное распространение инфекции приводит к развитию сепсиса, септического шока и полиорганной недостаточности.
7. Принципы лечения
Терапия некроза мягких тканей включает:
- Экстренная хирургическая санация очага с широким вскрытием и дренированием
- Массивная антибиотикотерапия
- Интенсивная терапия органной недостаточности
Основой является неоднократная хирургическая обработка с разделением и удалением некротизированных тканей. Это позволяет предотвратить дальнейшее распространение и генерализацию процесса.
8. Профилактика
Для предотвращения развития некроза очень важны:
- Своевременное лечение раневой инфекции
- Адекватная антибактериальная терапия перед хирургическими вмешательствами
- Профилактика и лечение пролежней у тяжелобольных
- Контроль сахарного диабета
Пациенты с факторами риска должны знать типичные симптомы некроза мягких тканей и срочно обращаться за медицинской помощью при их появлении.
9. Новые методы лечения
Перспективными направлениями совершенствования терапии считают:
- Применение гипербарической оксигенации
- Использование отрицательного давления для лечения ран
- Генно-инженерные биопрепараты, стимулирующие регенерацию
10. Клинический случай
Приведем пример из практики. Пациент К., 53 года, доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на резкие боли и отечность в области правой голени. Из анамнеза: 2 недели назад перенес операцию аортокоронарного шунтирования. В послеоперационном периоде отмечалось нагноение послеоперационной раны.
При осмотре: состояние тяжелое. Кожа голени гиперемирована, отечна. Пальпаторно определяются крепитация, флуктуация. Лабораторно: лейкоцитоз, СОЭ 58 мм/час.
Был выставлен диагноз: некротический фасциит правой голени. В экстренном порядке выполнены некрэктомия и дренирование голени. Начато введение антибиотиков широкого спектра, проводится интенсивная терапия.
11. Ошибки при лечении
Наиболее частые ошибки при некротических инфекциях мягких тканей:
- Запоздалая диагностика
- Недостаточный объем хирургического пособия
- Неадекватная антибактериальная терапия
Эти ошибки приводят к быстрому прогрессированию некроза и развитию гангрены конечностей.
12. Реабилитация после некроза
Восстановление после перенесенного некроза мягких тканей может быть длительным.
Необходим комплекс мероприятий:
- Физиотерапия
- Лечебная физкультура
- Массаж
- Психологическая реабилитация
Возможно проведение реконструктивных операций для восстановления утраченных тканей и функций пораженной конечности.
13. Особенности некроза у пожилых
В пожилом и старческом возрасте риск развития некроза мягких тканей повышается. Это связано с наличием сопутствующих заболеваний, снижением компенсаторных возможностей организма.
Клинические проявления могут стертые из-за снижения чувствительности. Это затрудняет своевременную диагностику.
Прогноз у пожилых пациентов значительно хуже. Летальность достигает 40-50% даже на фоне интенсивной терапии.
14. Прогноз при некрозе мягких тканей
Прогноз зависит от своевременности диагностики и адекватности лечения. При позднем обращении за медпомощью и обширных некрозах исходы часто неблагоприятны.
Даже при успешном лечении высок риск инвалидизации, значительного нарушения функций пораженной конечности.
15. Профилактика рецидивов
Чтобы избежать повторных эпизодов некроза, необходимо:
- Диспансерное наблюдение у хирурга
- Регулярный осмотр кожи и мягких тканей
- Контроль хронических очагов инфекции
- Отказ от вредных привычек
Пациенты с факторами риска должны быть особенно внимательны к состоянию кожи и мягких тканей.
16. Некроз и беременность
У беременных женщин повышен риск развития некроза мягких тканей, особенно в послеродовом периоде. Это связано с иммунологической перестройкой организма и травмами мягких тканей родовых путей.
Диагностика некроза у беременных затруднена из-за неспецифичности симптомов, которые могут трактоваться как проявления гестоза или послеродового эндометрита.
Лечение должно быть комплексным с привлечением акушера-гинеколога, хирурга и реаниматолога. Угроза преждевременных родов требует тщательной коррекции терапии.
17. Меры реабилитации
Восстановление после перенесенного некроза может занимать много месяцев. Необходимо:
- ЛФК и массаж для улучшения трофики тканей
- Физиотерапевтические процедуры (электрофорез, УВЧ и др.)
- Психологическая реабилитация
При обширных потерях тканей проводятся реконструктивно-пластические операции для восстановления функций конечностей.
18. Новые перспективы лечения
Ведутся работы над созданием препаратов для стимуляции регенерации тканей на основе:
- Стволовых клеток
- Факторов роста (ветвления сосудов, фибробластов)
- Тканевой инженерии с использованием биодеградируемых матриксов
Эти новые методы могут значительно улучшить результаты лечения и восстановления функций пораженных некрозом тканей.
19. Некроз и сопутствующие заболевания
Наличие хронических заболеваний значительно повышает риск развития и ухудшает течение некроза мягких тканей. Наиболее опасными в этом плане являются:
- Сахарный диабет (нарушает микроциркуляцию, повышает восприимчивость к инфекции)
- Ишемическая болезнь сердца (снижает адаптационные резервы миокарда при интоксикации и кровопотере)
- ХОБЛ, бронхиальная астма (затрудняют проведение ИВЛ при развитии дыхательной недостаточности)
У таких пациентов прогноз значительно хуже, летальность может достигать 70% даже при адекватной терапии. Требуется тщательная оценка рисков перед хирургическим пособием.
20. Малоинвазивные методы лечения
При поверхностных некрозах без признаков быстрого распространения возможно применение щадящих методик:
- Вакуумирование ран с помощью аппаратов отрицательного давления
- Использование мазей и гелей с ферментами и антисептиками
- Местная гипертермия с помощью водных ванн
Однако хирург должен быть готов в любой момент к экстренному вскрытию и некрэктомии при ухудшении состояния.
