Когда речь заходит о сердечных заболеваниях, они ассоциируются чаще всего с атеросклерозом, холестерином, стрессами и пожилым возрастом. Но есть и другие виды подобных патологий, которые больше характерны для молодого возраста и не имеют отношения к указанным факторам. Код по МКБ-10 миокардического кардиосклероза (ПМК) - I20.0-I20.9. Заболевание характеризуется воспалением мышечного слоя сердца, которое может развиться по целому ряду причин.
Кардиосклероз — патологическое изменение в миокарде, когда его клетки (кардиомиоциты) замещаются соединительной тканью. При этом образуются рубцы. Сочетание этих 2 патологий и дает диагноз миокардического склероза. Более кратким синонимом этой болезни является миокардиосклероз.
Сосуды здесь не поражаются в отличие от атеросклероза. По МКБ миокардический кардиосклероз к атеросклерозу не отнесен, хотя и находится в разделе ишемических болезней сердца.
Стенки сердца и миокардит
Стенка сердечной мышцы состоит из 3 слоев: эндокарда, миокарда и перикарда, или эпикарда. Миокард обладает проводимостью, т. е. его ткань функциональна и может проводить электрические импульсы, она эластична и может сокращаться.
Миокардит – это воспаление, сопровождающееся патоморфологическими изменениями в толще миокарда на молекулярном уровне. Он может быть инфекционным, аллергическим или ревматическим. Исходом любого из них при неправильном лечении или его отсутствии становится замещение функционирующих клеток фиброзной тканью. Это состояние называется миокардическим кардиосклерозом и может приводить к ряду осложнений: аритмии, сердечной недостаточности, аневризме сердца.
Следует отметить, что данный диагноз не совсем корректен. Почему? Замена клеток идет на фиброзную ткань, пока еще нет склеротических изменений. Правильнее было бы назвать процесс миокардическим фиброзом.
При склерозе изменения уже связаны с развитием указанных выше факторов. В медицинских источниках используют более полное название - постмиокардитический кардиосклероз.
Миокардический кардиосклероз может развиваться по разным сценариям. Это зависит от площади замещенных тканей, т. е. фиброза. Сегодня не установлены точные причины того, почему у некоторых людей патология может развиться, а у других нет.
Причины развития болезни
Постмиокардический кардиосклероз – это всегда вторичное заболевание. Чаще всего он становится следствием перенесенного миокардита. Причинами выступают следующие факторы:
- Инфекции - поражение вирусами Коксаки A и B, гриппа, дифтерии, скарлатины, гепатита, аденовируса, герпеса, ЦМВ, ECHO, ВИЧ, Эпштейна-Барр.
- Бактериальные инфекции, особенно бета-гемолитические стрептококки гр. А. Они имеют особую тропность к тканям сердца - приводят к ревматизму.
- Аллергии.
- Токсические повреждения - злоупотребление антидепрессантами.
- Тиреотоксикоз.
- Идиопатический миокардит.
К заболеванию могут приводить инфаркт, ишемия, миокардиодистрофия (возникает при анемии, гипоксии и пр.) По МКБ-10 код миокардического кардиосклероза с нарушением ритма - I20.0-I20.9.
Механизм изменений
Процесс замещения кардиомицитов фиброзной тканью – необратимый. При нем постепенно нарушается сократительная способность сердца. Это приводит к тому, что мышца сердца перестает быть упругой и эластичной - для замены рубцов камеры сердца начинают постепенно расширяться. Возрастает нагрузка на сердце, ему приходится уже с усилием проталкивать кровь по большому кругу кровообращения. Это становится возможным только путем гипертрофии миокарда.
В данном случае рубцы формируются довольно медленно, потому что подключаются адаптационные механизмы, помогающие сердцу выдерживать возросшую нагрузку. Соединительная ткань сокращаться не может, и если кардиомиоцитов мало, они берут на себя всю тяжесть и начинают активно гипертрофироваться. Увеличивается левый желудочек. Этот этап называется миокардическим кардиосклерозом без сердечной недостаточности. Жалоб у больного в это время пока нет.
На каком-то этапе этот резерв оказывается исчерпанным, и сократительная способность сердца снова оказывается под угрозой. Итогом становится развитие сердечной недостаточности. Кроме того, рубцовые изменения могут касаться клапанов, где развивается их недостаточность или сужение створок.
Чем больше площадь поражения, тем быстрее развивается сердечная недостаточность. В итоге она становится хронической (ХСН).
Виды миокардического склероза
В зависимости от объема поражения склероз бывает очаговым и диффузным. В первом случае отмечаются как единичные, так и множественные очаги фиброза в миокарде, поражаются только некоторые участки мышцы. Очаговая форма более распространена. Единичный очаг миокардического склероза - в прогнозе самый благоприятный, но только в случае отсутствия нарушений сердечного ритма. Аритмии сами по себе очень изнашивают сердце и вызывают его недостаточность.
При диффузном поражении формируется полная замена мышцы рубцом. Очаговый тип патологии может протекать бессимптомно, но только до тех пор, пока его рубцы не сядут на проводящие отделы или близ синусового узла. В этих случаях неизбежной становится аритмия - возникает миокардический кардиосклероз с нарушением ритма.
Основные симптомы кардиосклероза
Мелкие очаги рубцов и умеренность диффузных поражений не имеют симптомов. Чаще это характерно для молодых людей, заболевших сердечной патологией впервые.
Подозрение о развитии миокардиосклероза может возникнуть при:
- постоянной колющей боли в груди;
- кашле, отдающем эхом в груди;
- приступах тахикардии, не связанных с эмоциями и нагрузками;
- дневной сонливости, быстрой утомляемости, слабости уже с утра;
- одышке;
- головокружении с потемнением в глазах.
Проявления и симптомы миокардического кардиосклероза можно условно разделить на две группы: сердечная недостаточность (чаще хроническая); нарушения ритма. Устойчивые аритмии вызывают неэффективные сокращения сердца, что сопровождается следующими симптомами: ноющие кардиалгии, перебои и приступы учащенного сердцебиения, обморочные состояния с головокружениями.
Сердечная недостаточность
Пока расширение сердца умеренное, жалоб у больного нет. При выраженной потере силы миокарда возникают симптомы ХСН:
- Одышка инспираторного характера (затруднен вдох).
- В тяжелых случаях возникает ортопноэ – больной вынужденно сидит, упираясь руками в постель, для уменьшения одышки.
- Слабость и постоянная повышенная утомляемость, вялость.
- Отеки – они начинаются со стоп ног, далее постепенно поднимаются выше. Всегда симметричны. Доходя до уровня пояса, могут сочетаться с асцитом.
- Увеличение пульса и снижение давления – сердце не может «выкачать» нужный объем и ускоряет свою работу.
Нарушения ритма
Миокардический кардиосклероз с нарушением ритма сердца, в зависимости от участка поражения, может давать разные виды аритмий. Например, по типу бигеминии происходит формирование патологического импульса после каждого нормального удара (соотношение 1:1). Сама ХСН при постмиокардитическом кардиосклерозе тоже способна стать причиной аритмии. Расширенные предсердия начинают хаотично сокращаться - мерцать. Давление при этом в норме или снижено. Субъективно нарушения ритма ощущаются как перебои в работе сердца - чувство замирания и трепыхания в груди.
Возможные осложнения
Наиболее опасные осложнения постмиокардического кардиосклероза — нарастающая ХСН, истончение и выбухание пораженных участков миокарда (аневризма), аритмии в виде трепетания и мерцания. Фиброзная ткань в миокарде нарушает не только сокращаемость мышцы, но и все другие главные физиологические свойства клеток - возбудимость, проводимость и автоматизм. Это вызывает различные формы аритмий: от тахикардий до мерцания предсердий и желудочков. При прогрессировании этих состояний может возникнуть отек легких, головного мозга, развитие почечной недостаточности. Аневризма часто приводит к разрыву сердца.
Диагностические мероприятия
Методы диагностики:
- ЭКГ - изменения на электрокардиограмме неспецифичны. Они покажут рубцовые изменения и аритмию, но этиологию процессов выявить не удастся.
- ЭКГ сердца по Холтеру – это суточный мониторинг. Он позволяет зафиксировать эпизодические нарушения ритма. Это более информативная методика.
- ЭХО-КГ - позволяет оценить степень расширения камер сердца, определить локализацию участков склероза, ослабление сократимости и наличие аневризмы. Исследование позволяет определить гипертрофию миокарда, нарушение работы клапанов.
- Рентгенография грудной клетки – может определить расширение границ сердца и застой в легких.
- Сцинтиграфия миокарда – это радионуклидный способ исследования, который позволяет полностью осмотреть мышцу, выявить величину поражений. Суть метода в том, что здоровые ткани могут захватывать определенные радионуклиды с разной степенью интенсивности и накапливать их, что отражается на приборе. В участках фиброза захвата не происходит.
- Общий анализ крови - может указать на некоторые заболевания, послужившие причиной данного состояния.
- МРТ - позволяет оценить распространенность процесса.
Тактика лечения
Терапия миокардиосклероза направлена на замедление развития рубцов и улучшение работы сердца. Основным должно быть выявление и устранение причинных факторов.
Если причина в инфекции, применяют антибактериальную терапию. Аутоиммунные заболевания требуют комплексного лечения основной патологии.
При аллергической этиологии рекомендованы антигистаминные препараты и гормональные средства.
Всегда назначаются антиоксиданты. Они улучшают обменные процессы в миокарде - "Кратал", "Мексиприм", "Цитохром", "Кудесан", соли калия и магния ("Панангин", "Магникум", "Калипоз"), "Рибоксин", "Предуктал", "Тиотриазолин", "Элькар".
Симптоматическое лечение ХСН включает применение:
- сердечных гликозидов - "Строфантин", "Дигоксин";
- мочегонных препаратов - "Лазикс", "Индапамид";
- бета-блокаторов - "Метопролол", "Атенолол", "Конкор", "Карведилол";
- ингибиторов АПФ - "Энап", "Лизиноприл";
- антагонистов кальция - "Дилтиазем", "Коринфар-ретард".
- антиаритмических препаратов – "Лидокаин", "Этацизин", "Кордарон".
При блокадах проводимости назначаются "Изадрин" и "Атропин". Прием этих препаратов становится постоянным.
При наличии аневризмы применяется оперативное укрепление стенки или резекция выпячивания – паллиативная хирургия.
При брадиаритмиях показана радиочастотная абляция или установка кардиостимулятора.
Быстро прогрессирующая ХСН – основание для пересадки сердца. Это полностью избавляет пациента от всех сердечных проблем.
При лечении острого миокардита используют нестероидные противовоспалительные средства и гормоны: "Нимесулид", "Аспирин" и стероидные гормоны – "Преднизолон", "Дексаметазон".
НПВС и стероиды максимально уменьшают воспалительные процессы в миокарде.
Если при первом обращении пациента, у него уже обнаруживаются признаки начального кардиосклероза, в лечении применяют витамины и общеукрепляющие препараты. Также широко используются антиоксиданты и антигипоксанты – "Милдронат", "Предуктал", "Мексидол" и "Актовегин". Они не дают скапливаться в крови недоокисленным продуктам метаболизма, которые разрушающе действуют на оставшиеся нормальные мышечные клетки и обогащают мышцу сердца кислородом.
Каковы прогнозы?
Малосимптомные формы миокардитического кардиосклероза имеют благоприятный прогноз. Миокард со временем адаптируется к наличию фиброза.
Профилактические мероприятия
Профилактика включает предупреждение развития миокардита:
- Своевременное лечение и в полном объеме инфекций.
- Избавление от хронических очагов воспаления (кариес, тонзиллиты, синуситы и т. п.).
Кардиосклероз и армия
Берут ли в армию с миокардическим кардиосклерозом? В Положении о военно-врачебной экспертизе имеется перечень заболеваний, который гласит следующее: для освобождения от призыва необходим кардиосклероз со стойким нарушением ритма сердца или сердечная недостаточность 2 ФК. Стойким нарушением ритма сердца считается аритмия длительностью более 7 суток. Она требует антиаритмической терапии.
