Кисты по Босняку на КТ: классификация, характеристики, лечение и прогноз

Кисты почек - довольно распространенная патология. Чаще всего кисты протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при обследовании по другому поводу.

Однако в некоторых случаях кисты могут достигать больших размеров, сдавливать окружающие ткани, кровоточить и инфицироваться, вызывая болевой синдром и другие осложнения. Поэтому важно правильно оценить степень злокачественности кист и выбрать верную тактику лечения или динамического наблюдения.

Что такое киста почки

Киста почки - это полостное образование в почечной ткани, выстланное эпителием и заполненное жидкостью. Кисты почек встречаются довольно часто - у 3-5% населения. В большинстве случаев кисты почек являются доброкачественными и не требуют лечения. Однако иногда кисты могут увеличиваться в размерах, кровоточить, инфицироваться или озлокачествляться. Поэтому важно правильно диагностировать кисты почек и отслеживать их динамику.

Причины возникновения кист почек разнообразны. Чаще всего кисты развиваются из-за врожденных аномалий развития почечной ткани во время внутриутробного периода. Также кистам способствуют хронические воспалительные заболевания почек, почечно-каменная болезнь, опухоли. Травмы почек также могут приводить к образованию кист. Некоторые кисты почек носят наследственный характер.

Наиболее распространенным методом диагностики кист почек является ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. При необходимости применяют компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Эти методы позволяют точно определить локализацию, размеры и структуру кистозных образований в почках.

Как проявляются кисты почек

Большинство небольших кист почек протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании по другому поводу. Пациенты с кистами чаще всего не предъявляют никаких жалоб.

Однако крупные кисты могут давать разнообразные симптомы. Чаще всего беспокоят тупые боли и дискомфорт в поясничной области, где расположена пораженная кистой почка. Боли могут иррадиировать в паховую область, бедро. Иногда возникает ощущение распирания в пояснице.

При кровотечении в полость кисты появляются сильные коликообразные боли, пациент может почувствовать слабость, головокружение из-за потери крови. При разрыве или нагноении кисты развивается картина острого живота с резкими болями и лихорадкой.

Нередко крупные кисты сдавливают соседние органы и ткани, что проявляется запорами, нарушением мочеиспускания. Возможно также нарушение оттока мочи из почки при сдавлении мочеточника.

При подозрении на кисту почки врач назначает лабораторные анализы крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Могут определяться маркеры опухолей почек. Но диагностика кист почек в первую очередь основана на методах визуализации - УЗИ, КТ, МРТ.

Таким образом, симптомы кист почек вариабельны и зависят от размеров и осложнений кист. Диагностика опирается на лучевые методы. При выявлении кист показано динамическое наблюдение для своевременного выявления осложнений.

Классификация по Босняку для кист почек

Для определения тактики ведения пациентов с кистами почек широко используется классификация Босняка. Она была предложена американским урологом Мортоном Босняком в 1986 году и затем модифицирована в 2019 году.

Классификация Босняка подразделяет все кисты почек на 5 категорий в зависимости от вероятности злокачественного перерождения кисты в опухоль:

• Категория I - простые кисты с гладкими тонкими стенками, не накапливающие контраст при КТ/МРТ. Риск малигнизации менее 2%.
• Категория II - минимально осложненные кисты с небольшим количеством тонких перегородок. Риск малигнизации около 5%.
• Категория IIF - осложненные кисты с большим количеством тонких перегородок. Риск малигнизации до 18%.
• Категория III - неопределенные кисты с утолщенными неровными стенками. Риск малигнизации около 18%.
• Категория IV - кисты с явными признаками злокачественности. Риск малигнизации более 90%.

Для установления категории Босняка проводят КТ или МРТ с внутривенным контрастированием. Оценивают толщину и контур стенки кисты, количество перегородок, наличие утолщений и узелков в стенке, контрастирование стенок.

Кисты I и II категорий можно наблюдать и лечить консервативно. Кисты III категории часто требуют операции. Кисты IV категории обязательно оперируются как опухоли почек.

Таким образом, классификация кист почек по Босняку является важным прогностическим критерием и определяет тактику ведения пациентов. КТ с контрастированием - основной метод установления категории Босняка для правильного лечения кист.

Лечение кист в зависимости от категории Босняка

Выбор тактики лечения кист почек напрямую зависит от категории кисты по классификации Босняка, установленной по данным КТ или МРТ с контрастированием:

• Кисты I категории не требуют лечения, так как являются доброкачественными и практически не дают осложнений. Проводится динамическое наблюдение с помощью УЗИ 1-2 раза в год.
• При кистах II категории также показано динамическое УЗИ наблюдение 2 раза в год и при необходимости - пункция кисты под УЗ-контролем для облегчения симптомов.
• Кисты IIF категории могут наблюдаться, но при больших размерах (более 5 см) или симптомах показана пункция кисты или хирургическое лечение.
• Кисты III категории имеют повышенный риск озлокачествления, поэтому часто требуют оперативного лечения, особенно у молодых пациентов. Применяется резекция кисты или удаление всей почки.
• Кисты IV категории обязательно оперируются как злокачественные опухоли. Выполняется резекция кисты или нефрэктомия с последующей гистологией удаленных тканей.

Таким образом, чем выше категория кисты по Босняку, тем агрессивнее должна быть тактика лечения, вплоть до обязательного оперативного вмешательства при кистах IV категории. Контрольное обследование после лечения включает КТ с контрастированием для исключения рецидива.

Особый подход требуется при множественных кистах почек. Если есть кисты разных категорий, то оперируются кисты с наибольшим риском озлокачествления. При множественных кистах III-IV категорий может потребоваться удаление всей почки.

Таким образом, классификация Босняка позволяет выбрать правильную тактику ведения каждого конкретного пациента с кистами почек - от наблюдения до оперативного лечения в зависимости от риска осложнений.

Консервативная терапия для кист почек

При кистах почек I и II категории по классификации Босняка, когда риск осложнений невысокий, возможно проведение консервативной терапии под наблюдением врача.

Консервативное лечение включает следующие методы:

• Динамическое наблюдение с помощью УЗИ каждые 3-6 месяцев для контроля размеров кисты и своевременного выявления осложнений.
• Прием нестероидных противовоспалительных препаратов и обезболивающих при болевом синдроме.
• Пункция кисты под контролем УЗИ. Применяется для уменьшения размеров кисты и купирования болевого синдрома при крупных кистах.
• Склеротерапия - введение в кисту склерозирующих веществ для облитерации кисты изнутри.
• Аспирация содержимого кисты с последующим введением склерозанта.
• Прием уросептиков и иммуномодуляторов при инфицированных кистах.

Таким образом, консервативная терапия позволяет контролировать состояние неосложненных кист почек и при необходимости снижать симптомы за счет уменьшения размеров кист. Однако при ухудшении состояния может потребоваться хирургическое лечение.

Хирургические методы удаления кист

При кистах почек III-IV категории по классификации Босняка, а также при неэффективности консервативной терапии проводятся следующие хирургические вмешательства:

• Резекция кисты почки - иссечение кисты с сохранением остальной паренхимы почки. Применяется при солитарных кистах диаметром менее 5 см.
• Энуклеация (вылущивание) кисты - удаление кисты вместе со стенкой без резекции окружающей паренхимы почки. Возможно при субкапсулярном расположении кисты.
• Частичная резекция почки - иссечение части почки вместе с кистой при ее больших размерах. Применяется при кистах 5-7 см в диаметре.
• Полная резекция почки (нефрэктомия) - удаление всей почки вместе с кистой. Показана при гигантских кистах более 7-10 см, множественных кистах, подозрении на злокачественность.
• Лапароскопическая резекция кисты или почки - выполняется через небольшие проколы передней брюшной стенки с помощью эндовидеохирургической техники.

Хирургическое лечение кист почек проводится под общим обезболиванием. Резекция кисты и энуклеация являются органосохраняющими операциями, позволяющими удалить кисту и свести к минимуму потерю функциональной ткани почки. Но иногда требуется удаление почки целиком.

После операции назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, проводится инфузионная терапия. Выполняются перевязки, контроль дренажей. После заживления раны больной выписывается домой.

В послеоперационном периоде необходимы контрольный осмотр хирурга, контрольный анализ мочи, УЗИ оставшейся почечной ткани. При необходимости проводится КТ для исключения рецидива кист.

Таким образом, хирургическое вмешательство позволяет радикально удалить кисту почки при неэффективности консервативной терапии или высоком риске осложнений. Метод операции подбирается индивидуально с максимальным сохранением паренхимы почки.

Лапароскопическая операция при кистах почек

В настоящее время лапароскопический доступ широко используется при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, в том числе на почках. Лапароскопические операции при кистах почек имеют ряд преимуществ:

• Малая травматичность за счет проведения операции через небольшие проколы передней брюшной стенки диаметром 5-10 мм.
• Хороший обзор операционного поля и доступ к труднодоступным зонам за счет использования эндовидеоскопической техники.
• Высокая точность хирургических манипуляций благодаря увеличению изображения.
• Минимальная кровопотеря и болевой синдром в послеоперационном периоде.
• Быстрое восстановление и возвращение к привычному образу жизни.

Виды лапароскопических операций при кистах почек:

• Лапароскопическая декортикация (энуклеация) кист почек.
• Лапароскопическая резекция кисты почки с максимальным сохранением паренхимы.
• Лапароскопическая частичная или полная резекция почки (нефрэктомия).
• Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при парапельвических кистах.

Таким образом, применение лапароскопической техники позволяет выполнить удаление кисты почки максимально бережно, с хорошим косметическим эффектом, минимальной травмой и быстрым восстановлением пациента.

Рецидивы после операции на кистах

Рецидив кисты почки после операции встречается относительно редко, приблизительно в 5-10% случаев. Однако при некоторых типах кист риск рецидива может быть выше.

• Наибольший риск рецидива отмечается при кистах 3-4 типа по классификации Босняка, которые имеют высокий онкологический потенциал.
• Также рецидивы чаще развиваются при кистах больших размеров, особенно свыше 7-10 см в диаметре.

Факторами, способствующими рецидивированию кист почек, также являются:

Пациенты с рецидивирующими кистами нуждаются в динамическом наблюдении и своевременном хирургическом лечении при прогрессировании процесса.

Рецидивирующие кисты после органосохраняющих операций в 10-43% случаев оказываются злокачественными опухолями. Поэтому повторные оперативные вмешательства при рецидивирующих кистах должны быть радикальными – в виде резекции почки или нефрэктомии.

Таким образом, стратегия хирургического лечения кист по Босняку на КТ с высоким онкологическим потенциалом (3-4 типа) изначально должна предусматривать выполнение радикальных органоуносящих операций, что позволит снизить частоту рецидивов в отдаленном периоде.

Осложнения кист почек

Кисты почек, в большинстве случаев протекают бессимптомно и выявляются случайно при обследовании по другим поводам. Однако у части пациентов могут развиваться различные осложнения.

К осложнениям кист почек относятся:

• Кровотечение в полость кисты;
• Инфицирование (нагноение) кисты;
• Перекрут ножки кисты с развитием острой почечной недостаточности;
• Травматический разрыв кисты почки.
• Сдавление и деформация чашечно-лоханочной системы почки с развитием гидронефроза и снижением функции почки.

К факторам, способствующим развитию осложнений кист почек, относятся:

Таким образом, наиболее опасны в плане возникновения осложнений крупные кисты размером более 5 см, расположенные близко к капсуле почки или лоханке.

Кисты по Босняку на КТ 3-4 типа за счет выраженного разрастания соединительной ткани в стенке также относятся к опасным в плане осложнений. Эти кисты могут интенсивно расти, сдавливая сосуды и лоханку почки, прорастать в них, что усугубляет возможность кровотечений и инфицирования.

Наиболее частым осложнением кист почек является кровотечение в их полость, которое встречается, по разным данным, в 12-20% случаев. Оно может быть как острым (при разрыве сосуда в стенке кисты), так и хроническим, рецидивирующим. При этом кровь вызывает расправление и увеличение кисты, усугубляя ее сдавливающее действие на окружающие ткани.

Второе по частоте осложнение кист почек – нагноение (инфицирование), развивается примерно в 6-10% случаев. Факторами риска являются сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, длительный мочевой стаз в почке. Гной в полости кисты также ведет к ее увеличению и усилению сдавливания окружающих структур. Имеется риск прорыва гноя в мочевыводящие пути с развитием пиелонефрита.

• Перекрут ножки кист почек встречается редко, однако этого осложнение тяжело протекает и может стать причиной потери органа из-за развившегося некроза.
• Травматическое повреждение кист также относительно редкое явление, но при полном разрыве кисты и кровотечении в брюшную или забрюшинное пространство требуется неотложное оперативное лечение.

Таким образом, к основным признакам осложнений кист почек относятся: боль в пояснице, лихорадка как проявления пиелонефрита, гематурия, появление или нарастание симптомов почечной недостаточности. Эти симптомы требуют экстренного обследования, КТ с контрастированием, и при подтверждении осложнения – неотложного хирургического лечения.

Прогноз при разных типах кист почек

Прогноз при кистах почек напрямую зависит от их типа по классификации Босняка. Эта классификация была предложена именно для определения степени злокачественного потенциала кист и выбора тактики лечения.

Кисты 1 и 2 типа по Босняку являются доброкачественными и практически никогда не трансформируются в рак почки. Поэтому их прогноз благоприятный при динамическом наблюдении или выполнении органосохраняющих операций в плане излечения.

Кисты 2F типа также доброкачественны, но имеют небольшой онкологический потенциал до 6%. Тем не менее, их прогноз при консервативной тактике или резекции почки в целом благоприятен.

Прогноз при 3 типе кист по Босняку по КТ значительно хуже из-за их выраженной способности к малигнизации. Риск трансформации в злокачественную опухоль достигает 60% в течение 5 лет. Поэтому большинству пациентов с 3 типом показано оперативное лечение, а при невозможности операции – тщательное динамическое наблюдение.

• 5-летняя безрецидивная выживаемость при 3 типе кист Босняка после резекции почки составляет около 90%.
• 10-летняя выживаемость снижается до 50-60%. Это связано с риском прогрессирования и рецидивов, в том числе метастатических.
• При 4 типе кист по Босняку на КТ риск малигнизации приближается к 100%. Поэтому прогноз определяется возможностью радикального хирургического лечения.

Отдельно стоит сказать о прогнозе у детей. У них кисты чаще бывают врожденными, однако также могут в дальнейшем малигнизироваться. Риск выше при семейных (наследственных) кистозных заболеваниях почек. Поэтому всем детям с кистами почек показано пожизненное динамическое наблюдение для своевременного выявления признаков злокачественной трансформации.

Для уточнения прогноза и выбора тактики лечения могут использоваться дополнительные методы визуализации – МРТ, ангиография, а также молекулярно-генетическое исследование для выявления маркеров опухолевого роста в образцах кистозной жидкости или стенки кист, полученных при тонкоигольной пункции под контролем УЗИ.

Тактика ведения пациентов с кистами почек обязательно должна определяться консилиумом, в который входит уролог, онколог и врач лучевой диагностики. Это позволит максимально точно определить тип кисты по Босняку, оценить прогноз и выбрать оптимальную лечебную тактику с учетом всех индивидуальных факторов и предпочтений пациента.

Профилактика и диспансерное наблюдение при кистах почек

К сожалению, 100% профилактика возникновения кист почек не разработана. Это связано с тем, что причины их появления до конца не ясны. Предполагается комбинированное влияние генетических факторов и каких-то внешних воздействий (инфекция, токсины, лучевая нагрузка).

Тем не менее ряд общих профилактических мер позволяет снизить риск развития кистозных заболеваний почек:

• Отказ от вредных привычек;
• Поддержание оптимальной массы тела;
• Здоровое питание с ограничением соли и животных жиров;
• Активный образ жизни;
• Исключение необоснованного применения анальгетиков.
• Своевременное лечение инфекций мочевыводящих путей.

Если киста почки уже выявлена, вне зависимости от ее типа по Босняку, показано диспансерное наблюдение для мониторинга ее роста и своевременного выявления признаков малигнизации.

Периодичность обследования при диспансерном наблюдении определяется типом кисты по классификации Босняка и скоростью ее роста:

• 1 тип – 1 раз в 1-2 года;
• 2 тип – 1 раз в год;
• 2F тип – 1 раз в 6 месяцев;
• 3 и 4 тип – 1 раз в 3-6 месяцев.
• При быстром росте (более 5 мм в год) – 1 раз в 3 месяца.

Методом скрининга является УЗИ почек, при необходимости выполняется КТ с контрастированием. Дополнительно могут использоваться МРТ, ангиография.

Пациенты с высоким онкологическим потенциалом кист обязательно должны наблюдаться онкоурологом для решения вопроса о целесообразности и сроках хирургического лечения.

Таким образом, диспансерное наблюдение при кистозных заболеваниях почек необходимо пациентам любого возраста и типа кист. Периодичность обследования зависит от особенностей кисты, должна корректироваться при ее росте и появлении подозрительных изменений. Тщательное динамическое наблюдение является обязательным компонентом ведения таких пациентов.

Кисты почек у детей

Кистозные заболевания почек довольно часто встречаются в детском возрасте. По данным ультразвукового скрининга, частота выявления кист у детей достигает 5%.

Причины развития кист почек у детей могут быть разные:

• Врожденные аномалии почечного развития;
• Наследственные синдромы;
• Последствия перенесенных внутриутробно или в раннем возрасте инфекций мочевыделительной системы.

Наиболее опасный вариант – врожденные мультикистозные болезни почек, при которых имеются множественные кисты обоих почек. Это состояние может быть как изолированным, так и входить в состав разных наследственных синдромов (болезнь поликистоз почек и др.).

Среди всех кист у детей преобладают доброкачественные формы – 80%. Однако именно в детском возрасте высок риск малигнизации кист в последующие годы жизни.

Факторами неблагоприятного прогноза кист почек у детей являются:

• Двусторонняя локализация;
• Множественный характер поражения;
• Наличие кист диаметром более 4 см;
• Быстрый рост кист;
• Семейный анамнез по поликистозу почек и другим наследственным заболеваниям.

Таким детям показано пожизненное диспансерное наблюдение, включающее регулярное УЗИ почек каждые 6-12 месяцев. При подозрении на злокачественную трансформацию по данным ультразвука выполняется КТ с внутривенным контрастированием и МРТ органов брюшной полости.

Показаниями к оперативному лечению служат:

• Наличие кист размером более 4 см в диаметре;
• Быстрорастущие кисты;
• Кисты с подозрительными признаками по данным визуализирующих исследований.
• Болевой синдром, развитие осложнений (кровотечение, инфицирование).
• Нарушение функции почек.

Хирургическая тактика при кистах почек у детей заключается в максимальном органосбережении. Выполняется резекция кисты или частичная резекция пораженной почки. Только при декомпенсации функции из-за множественных и двусторонних кист может потребоваться удаление всего органа.

Беременность и роды при наличии кист почек

Наличие кист почек не является противопоказанием к вынашиванию беременности и родам. Однако такие пациентки относятся к группе риска, нуждаются в динамическом наблюдении и профилактике возможных осложнений во время беременности.

Основные проблемы, которые могут возникнуть на фоне беременности при кистах почек:

• Увеличение размеров кисты и сдавление ею мочеточника с развитием гидронефроза;
• Перекрут ножки кисты;
• Разрыв кисты;
• Инфицирование кисты, пиелонефрит.
• Артериальная гипертензия.

Чаще всего отмечается увеличение кист в размерах за счет гормональной перестройки. Это может привести к сдавливанию мочеточника и нарушению оттока мочи из почки (гидронефроз).

Для профилактики осложнений всем беременным с кистами почек показано регулярное обследование каждый триместр:

• Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи;
• УЗИ почек и мочевыводящих путей;
• Определение уровня артериального давления.
• При необходимости выполняется магнитно-резонансная томография.

При выявлении гидронефроза, подозрении на нагноение кисты или других грозных осложнений может потребоваться госпитализация и оперативное лечение. Операции на почках и мочевыводящих путях относятся к числу относительно безопасных при беременности.

Родоразрешение при неосложненном течении кист почек проводится через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется только по общепринятым акушерским показаниям.

В послеродовом периоде проводится контрольное обследование (УЗИ, анализы) для исключения отсроченных осложнений со стороны кист почек. В дальнейшем пациенткам показано диспансерное наблюдение у уролога согласно общим рекомендациям.

Новые методы диагностики и лечения кист почек

Несмотря на многолетнюю историю изучения, проблема кистозных заболеваний почек до конца не решена. Продолжаются поиски новых методов уточняющей диагностики и органосберегающего лечения.

Из наиболее перспективных направлений можно выделить:

• Внедрение в клиническую практику высокопольной МРТ, позволяющей более детально оценить структуру кистозной стенки и ее взаимоотношение с сосудами почки;
• Использование биомаркеров (опухолевых и генетических) в диагностике злокачественного потенциала кист по Босняку на КТ;
• Разработка и внедрение новых малоинвазивных методов лечения – лапароскопическая и роботизированная (ДаВинчи) резекция кист почек.

Большие успехи достигнуты в области генетики. Идентифицирован ряд генов, мутации в которых приводят к развитию кистозных заболеваний почек.

В настоящее время разработаны и внедряются в клиническую практику таргетные препараты для лечения таких наследственных заболеваний.

Такие препараты позволяют отключать патологический каскад развития кист в почках при мутациях конкретных генов. Эффективность таргетной терапии при наследственных кистозных заболеваниях составляет 60-80%. Препараты обладают высокой безопасностью.

В настоящее время продолжаются исследования по поиску и внедрению в клиническую практику новых эффективных мутационно-направленных препаратов для лечения кист .

Диета и образ жизни при кистах почек

При наличии кист почек особое внимание следует уделить правильному питанию и здоровому образу жизни. Это поможет предотвратить прогрессирование заболевания, а также избежать развития осложнений.

• Рекомендуется ограничить потребление соли, острой и жареной пищи.
• Необходимо увеличить количество овощей и фруктов в рационе. Они богаты витаминами, минералами и клетчаткой.

Также важно регулярно заниматься физическими упражнениями. Это улучшает кровоснабжение почек и способствует выведению токсинов из организма. Однако следует избегать травматичных и контактных видов спорта.

В целом, здоровый образ жизни способствует профилактике обострений кист и развития осложнений. При соблюдении рекомендаций врача прогноз благоприятный.