Одной из особенностей выполнения операций при онкопатологии является радикальность, т.е. удаление не только самой опухоли, но и значительного количества здоровой ткани, расположенной рядом с патологическим очагом. Помимо этого, вместе с опухолью иссекаются лимфоузлы и впадающие в них лимфатические сосуды.
Радикальное лечение рака шейки и тела матки
Операция Вертгейма полностью соответствует приведенным выше требованиям. Суть ее заключается в удалении матки с придатками (маточные трубы и яичники), верхней трети влагалища, а также поддерживающих матку связок и окружающей жировой клетчатки с лимфоузлами.
Показаниями к проведению операции являются рак шейки и тела матки. Но в некоторых случаях хирургическое вмешательство не рекомендовано:
- при наличии отдаленных метастазов;
- в случае огромных размеров опухоли, с прорастанием сосудов и рядом расположенных органов, а иногда и стенок таза;
- при тяжелых сопутствующих патологиях;
- в старческом возрасте.
Операция Вертгейма по поводу рака шейки матки
Если говорить о лечении данной патологии, следует отметить, что названная операция может применяться как самостоятельно, так и в составе комбинированной терапии.
В случае диагностирования плоскоклеточного высокодифференцированного рака (стадия T1bN0M0) указанная операция может радикально решить проблему без привлечения таких методов как химио- и лучевая терапия. Однако чаще всего операция Вертгейма является компонентом комбинированного лечения.
При раке тела матки (даже в стадии IB) всегда назначаются и другие методы терапии, помимо хирургического вмешательства.
Операция Вертгейма: ход операции
Хирургическое вмешательство по радикальному удалению матки с придатками включает в себя несколько этапов. К ним относятся:
- Доступ.
- Пересечение маточных связок.
- Мобилизация маточных труб и яичников.
- Мобилизация мочевого пузыря.
- Перевязка и пересечение основных питающих сосудов.
- Удаление тканей с передней поверхности шейки матки.
- Пересечение связок, фиксирующих матку сзади (крестцово-маточных).
- Пересечение связок шейки матки.
- Резекция шейки матки.
- Гемостаз культи влагалища.
- Перитонизация.
Хирургический доступ
Операция Вертгейма – обширное вмешательство, требующее хорошей визуализации операционного поля и возможности манипуляций, не сопровождающихся трудностями или ограничениями. Поэтому разрез должен быть адекватным. Мини-доступы и эндоскопическая хирургия в данном случае не подходят. В вопросах лечения онкологических заболеваний косметический результат по значимости стоит на последнем месте.
Обычно выполняется срединная продольная лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки по белой линии живота с обходом пупка) или доступ по Черни (поперечная лапаротомия с рассечением прямых мышц живота).
Мобилизация матки
С этой целью пересекаются круглая связка матки, собственная и подвешивающая связки яичника, а также маточный конец трубы. Все указанные образования должны быть пересечены, по возможности, в местах, лишенных сосудов. Это позволит уменьшить кровопотерю. Сама же матка берется на зажимы и отводится в сторону.
После пересечения подвешивающей связки яичника становится возможным удаление придатков матки. Главное, при их мобилизации - не повредить мочеточник. Для этого в ходе операции обязательна пальпация широкой связки матки. На заднем ее листе обычно легко находится мочеточниковая складка. Эта манипуляция позволяет выполнить мобилизацию матки и придатков без повреждения мочеточников.
После вскрытия пузырно-маточной складки мочевой пузырь тупфером отделяют от передней стенки шейки матки. Делать это следует не отклоняясь от центральной линии, чтобы снизить риск ранения сосудистых сплетений.
Если мочевой пузырь сращен с маткой спайками, отделение его может представлять трудности. Начинают манипуляцию в таком случае от круглых связок и идут к шейке по участкам с наибольшей подвижностью, отделяя пузырь ножницами.
Далее операция Вертгейма предполагает перевязку сосудов. Основной сосудистый пучок матки – маточная артерия и сопровождающие ее вены, идущие по ребру матки. Перевязка их осуществляется на уровне внутреннего зева.
Для дополнительной мобилизации матки выполняется рассечение предпузырной фасции и смещение тупым путем тканей с передней поверхности шейки матки вниз. Далее пересекаются связки, которые ранее были недоступны для манипуляций: крестцово-маточные и связки шейки. После этого гистерэктомия выходит на завершающий этап.
Собственно гистерэктомия, гемостаз и перитонизация
Влагалищный свод вскрывается, шейка матки берется на зажимы и поэтапно отсекается от влагалища. После этого выполняются гемостаз и перитонизация. Культю влагалища нельзя ушивать наглухо, она может послужить естественным дренажом в случае каких-либо патологических процессов в полости малого таза и скопления там гноя или крови.
Влагалищную трубку обрабатывают особым образом. Стенки влагалища сшивают с пузырно-маточной и прямокишечно-маточной складками, а также с крестцово-маточными связками, достигая тем самым гемостаза и перитонизации.
Послеоперационный период
Как чувствует себя пациентка после операции Вертгейма? Столь радикальное хирургическое вмешательство не может пройти совершенно бесследно. Без сомнения, оно отражается на здоровье как физическом, так и психическом.
Что же влечет за собой операция Вертгейма? Последствия данного метода лечения принято разделять на ранние и поздние.
Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде
Послеоперационный период могут осложнить:
- Инфицирование швов (не только кожных, но и внутренних).
- Перитонит и сепсис.
- Кровотечение из области швов, в том числе и внутреннее.
- Гематомы области шва.
- Дизурия.
- ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).
Даже строжайшее соблюдение стерильности не всегда позволяет избежать гнойных осложнений. Обусловлено это тем, что операция выполняется пациентам, организм которых и так ослаблен борьбой со злокачественной опухолью, иммунитет снижен. Поэтому воспаление швов у них – возможная ситуация. С целью профилактики данного состояния в послеоперационном периоде обязателен курс антибиотиков.
Кровотечение и появление гематом свидетельствует о недостаточном гемостазе. Назначения кровоостанавливающих препаратов не всегда бывает достаточно, порой требуется повторное хирургическое вмешательство – ревизия раны и прошивание кровоточащих сосудов.
Дизурия – частое и болезненное мочеиспускание. Появление данного симптома возможно при повреждении слизистой мочеиспускательного канала катетером и возникновении травматического уретрита.
ТЭЛА может возникнуть как осложнение тромбоза вен нижних конечностей. Именно поэтому в послеоперационном периоде назначаются антикоагулянты ("Гепарин") и рекомендуется ношение компрессионных чулок или эластических бинтов.
Последствия позднего периода
Существуют и определенные осложнения после операции Вертгейма, развивающиеся в отдаленном периоде:
- Эмоциональные проблемы: страх перед возможными изменениями внешности и утратой полового влечения (ведь яичники удалены, а значит, уровень половых гормонов изменен), переживания по поводу невозможности забеременеть, некрасивый рубец на передней брюшной стенке.
- Спаечный процесс брюшной полости.
- Климакс.
- Опущение влагалища.
- Образование забрюшинных лимфокист.
Переживания женщины по поводу последствий гистерэктомии вполне объяснимы. Поэтому в послеоперационном периоде очень важны поддержка и понимание близких.
С некоторыми осложнениями (послеоперационный рубец, невозможность иметь детей) приходится только смириться. С другими же страхами можно и нужно бороться, так как зачастую они необоснованны. Удаление яичников не влечет за собой каких-то кардинальных изменений во внешности или сексуальной сфере. Однако возможно появление дискомфорта во время полового акта в случае, если после гистерэтомии оставлена слишком короткая культя влагалища.
Спайки после операции Вертгейма формируются так же, как и после любого полостного хирургического вмешательства. Это обусловлено травматизацией брюшины в ходе операции, что ведет к формированию соединительнотканных тяжей между ее листами и внутренними органами.
Спаечный процесс в брюшной полости может стать причиной болей в животе, нарушений мочеиспускания и дефекации, а в ряде случаев даже приводить к кишечной непроходимости. Для профилактики образования спаек в послеоперационном периоде важны ранняя активизация больного и проведение физиотерапии уже в первые сутки после операции.
Климакс после гистерэктомии возникает вследствие удаления яичников. Послеоперационная менопауза переносится тяжелее естественно, потому что в данном случае гормональная перестройка происходит резко. Для уменьшения неприятных ощущений применяется заместительная гормонотерапия.
А опущение влагалища после операции Вертгейма становится возможным по причине повреждения связочного аппарата (необходимое условие для выполнения гистерэктомии) и смещения органов малого таза на место отсутствующей матки. Для профилактики подобного осложнения пациентке рекомендуется выполнение специальной гимнастики, ношение бандажа, ограничение физических нагрузок не менее 2-х месяцев после операции.
Нередко в забрюшинном пространстве формируется лимфокиста после операции Вертгейма. Лечение ее хирургическое. Однако гораздо эффективнее предотвратить появление данного осложнения еще на этапе операции, чем лечить. С этой целью применяются различные методы дренирования забрюшинного пространства.
Что говорят об операции Вертгейма
Для радикального избавления от рака шейки или тела матки применяется операция Вертгейма. Отзывы о ней различны.
Врачи и пациенты отмечают положительные моменты после операции:
- Увеличение продолжительности жизни.
- Гарантированное отсутствие заболеваний матки, в том числе онкологических.
- Контрацепция, не допускающая даже небольшой вероятности нежелательной беременности.
- Операция не снижает работоспособности, есть возможность вернуться к полноценной жизни.
Минусы операции:
- Невозможность иметь детей.
- Некрасивый рубец на передней брюшной стенке.
- Возможность осложнений, как ранних, так и отдаленных (рассмотрены выше).
Подведем итоги
Гистерэктомия по Вертгейму – эффективное радикальное лечение злокачественных опухолей шейки и тела матки. Данная операция не только способна избавить пациентку от рака, но и в некотором роде повышает качество жизни.
Конечно, как и всякое хирургическое вмешательство, гистерэктомия чревата развитием осложнений. Однако при грамотной организации послеоперационного периода и соблюдении необходимых мер профилактики их можно избежать.
