Впервые понятие «сестринский диагноз» было использовано врачами в Соединенных Штатах Америки в середине 50-х годов минувшего столетия. Лишь в 1973 году оно было официально закреплено на законодательном уровне. Причиной послужило то, что средний медицинский персонал участвует в лечении пациентов наряду с врачами. При этом на медсестер возлагается ответственность за проведение всех медицинских манипуляций и процедур, предписанных врачом.
Определение сестринского диагноза
Важной частью работы медицинской сестры является выявление и классификация имеющихся у пациента проблем. Условно их можно разделить на существующие в реальной жизни и те, которых еще нет, но они могут возникнуть в ближайшем будущем. Существующие проблемы беспокоят больного в настоящем времени, поэтому их необходимо решать срочно. Для предупреждения потенциальных проблем требуется принятие профилактических мер со стороны персонала клиники.
Сестринский диагноз — это анализ реальных и возможных проблем пациента и заключение о состоянии его здоровья, сделанное медсестрой и сформулированное в соответствии с принятыми стандартами. Согласно поставленному сестрой диагнозу принимается решение о дальнейшем вмешательстве среднего медицинского персонала в процесс лечения больного.
Взаимосвязь сестринского процесса и сестринского диагноза
Сестринский процесс является продуманным планом действий по выявлению потребностей пациента. Он состоит из нескольких этапов, первым из которых является определение общего состояния больного. На этой стадии медсестра проводит физическое обследование, включающее измерение артериального давления, температуры тела, веса и прочие процедуры. Для выявления психологических проблем с пациентом устанавливаются доверительные отношения.
Вторым этапом является определение имеющихся реальных и потенциальных проблем, препятствующих выздоровлению, и установление сестринского диагноза. Для этого выделяются первичные приоритеты, требующие экстренного решения в пределах компетенции медсестры. На третьем этапе составляется план работы сестринской бригады, определяется очередность, методы и способы проведения медицинских мероприятий для облегчения состояния пациента. Четвертый этап заключается в реализации составленного плана и предусматривает выполнение всех намеченных действий. На пятом этапе определяется эффективность сестринского вмешательства с учетом мнения пациента и членов его семьи, при необходимости проводится корректировка плана ухода за больным.
Изучение потребностей пациента
Существует определенная связь между проблемами пациента и сестринским диагнозом. Прежде чем его поставить, медсестра обязана выявить все потребности больного и сформулировать клиническое суждение об ответной реакции пациента на заболевание. Реакция может быть связана не только с болезнью, но и с условиями пребывания в клинике, физическим состоянием (нарушением процесса глотания, недержанием мочи, дефицитом самостоятельности), психологическим или духовным дискомфортом, личными обстоятельствами.
Изучив потребности пациента и руководствуясь стандартами сестринской практики, медсестра составляет план ухода за конкретным больным с указанием мотивации своих действий.
Классификация проблем пациента
При установлении сестринского диагноза у пациента одновременно выявляется ряд проблем, состоящий из двух групп: существующих в реальности и потенциальных, которые могут возникнуть, если не принять мер по лечению болезни. Среди существующих проблем в первую очередь выделяют приоритетные, при которых необходима неотложная помощь, промежуточные, не представляющие опасности для жизни, и вторичные, не имеющие никакого отношения к болезни.
К потенциальным осложнениям относятся риски, связанные с образованием пролежней у лежачих больных, побочные явления, вызванные приемом медикаментов, кровоизлияние из-за разрыва аневризмы сосудов, обезвоживание организма при рвоте или жидком стуле и прочие. После выявления приоритетных проблем приступают к планированию и реализации сестринского вмешательства.
Реализация сестринского плана
Основной целью сестринского диагноза является облегчение страданий больного и создание максимального комфорта, который может обеспечить медсестра в процессе лечения. Сестринское вмешательство в лечебный процесс делится на три категории:
- независимые мероприятия подразумевают выполнение действий, связанных с профессиональными навыками и не требующих согласования с врачом (обучение пациента правилам самообслуживания, рекомендации родственникам по уходу за больным и прочее);
- зависимые мероприятия предполагают выполнение назначенных врачом процедур (инъекции, подготовка к диагностическому обследованию);
- взаимозависимые мероприятия — это сотрудничество медицинской сестры с врачом и родственниками больного.
Все выполненные действия заносятся в соответствующую документацию, по которой в дальнейшем проводится оценка сестринской деятельности.
Отличия между врачебным и сестринским диагнозами
Классификация диагнозов, устанавливаемых медицинской сестрой, включает 114 наименований. Между врачебным и сестринским диагнозом имеются существенные различия. Если первый устанавливает заболевание на основании имеющихся симптомов и результатов диагностического обследования в соответствии с международной классификацией болезней, то во втором случае определяется физическое и психоэмоциональное состояние пациента и его реакция на заболевание. После этого составляется план ухода, приемлемый для обеих сторон.
Диагноз врача остается неизменным в течение всего периода лечения, а сестринский может изменяться ежедневно в зависимости от самочувствия больного. Лечение, назначенное врачом, проводится в рамках общепринятой лечебной практики, в то время как сестринское вмешательство выполняется в пределах компетенции медсестры.
Эффективность сестринского ухода
На завершающем этапе проводится оценка эффективности сестринской помощи, оказанной пациенту в процессе лечения. Работа медсестры оценивается ежедневно исходя из доминирующей проблемы со дня поступления больного в стационар до его выписки либо смерти. Все сведения о ведении сестринского процесса ежедневно отмечаются медсестрой в карте наблюдений. В документации отмечается реакция больного на уход и лечебные процедуры, определяются проблемы, на которые нужно обратить внимание.
При достижении цели лечения в карте делается соответствующая отметка. Если цель не достигнута и пациент нуждается в дальнейшем уходе, указываются причины, вызвавшие ухудшение состояния, и проводится соответствующая корректировка плана. Для этого выполняется поиск новых проблем пациента и определяются возникшие потребности в уходе.
Примеры сестринского диагноза
В индивидуальной карте наблюдений словами пациента описываются имеющиеся проблемы и жалобы. Это субъективное мнение больного о проводимом лечении, оно помогает лучше формулировать цели и определять сроки, в течение которых возможны улучшения. Наряду с этим медсестра отмечает объективную оценку его состояния, указывая сестринский диагноз, примером которого являются записи:
- тошнота и рвота из-за интоксикации организма;
- боли в груди, появившиеся на фоне удовлетворительного состояния;
- многократная рвота после приема медикаментов;
- высокое артериальное давление из-за стресса;
- повышенное беспокойство, страх.
Подобных записей может быть много, их анализ позволяет проводить корректировку назначенного лечения и способствует скорейшему выздоровлению больного.
