Одним из наиболее частых заболеваний почек является пиелонефрит. Патогенез данного процесса связан с воспалительно-дегенеративными изменениями в тканях органа. При неадекватном лечении это заболевание приводит к образованию множественных гнойников. Итак, что это за патологический процесс, каковы причины пиелонефрита, патогенез и лечение этого заболевания? Попробуем рассмотреть в этой статье.
Что представляет собой данное заболевание
Оно относится к неспецифическим инфекционно-воспалительным патологиям, в процессе которых затрагивается чашечно-лоханочная система, а также интерстициальная ткань паренхимы почки. Пиелонефрит – одно из часто диагностируемых заболеваний мочеполовой системы у мужчин, женщин и детей. Однако, согласно статистическим данным ВОЗ, этому недугу наиболее подвержены женщины молодого и среднего возраста. Они страдают от симптомов пиелонефрита (патогенез которого чаще имеет инфекционный характер) почти в пять раз чаще, чем мужчины.
Современная медицина разделяет данное заболевание на первичный (необструктивный) или вторичный (обструктивный, развивающийся на фоне нарушений оттока мочи вследствие воспаления тканей и их сдавливания) пиелонефрит. При этом по клиническому течению инфекционно-воспалительной патологии выделяются острая и хроническая формы.
Этиология и патогенез пиелонефрита
Данное патологическое явление может быть спровоцировано любыми эндогенными или экзогенными микроорганизмами, проникшими в почечные ткани. Обычно это грамотрицательные бактерии. Наиболее часто встречается патогенез с клиникой пиелонефрита, вызванного кишечной палочкой (более 50% случаев). При продолжительном лечении заболевания с применением схем антибактериальной терапии возможно присоединение кандидозной инфекции.
Возбудители заболевания могут проникнуть в ткани почек тремя способами:
- При наличии очагов воспаления во внутренних органах патогенная микрофлора может проникать в почки через кровеносную систему (гематогенный путь). Это один из самых распространенных способов инфицирования органов малого таза в целом.
- При наличии пузырно-мочеточнико-лоханочного рефлюктата (обратного тока мочи, появляющегося вследствие некоторых физиологических процессов) может произойти инфицирование, называемое восходящим (уриногенным).
- Причинами патогенеза пиелонефрита может стать инфицирование восходящим путем по субэпителиальным пространствам стенки мочеточника.
Явления восходящих уриногенных процессов возможны только при наличии зараженной мочи в мочевом пузыре, поступающей по мочеточнику сначала в чашечно-лоханочную систему, а затем и в паренхиму почки. Данный процесс возможен только при наличии форникальной (повреждение чашечного свода) или тубулярной (обратный заброс мочи из почечной лоханки в паренхиму, точнее в канальцы почки) разновидности рефлюкса.
В процессе восходящего уриногенного инфицирования возможно присоединение и гематогенной инфекции. Так происходит, когда вследствие пиеловенозного или пиелолимфатического рефлюктата микробы проникают в ткани почки.
Патогенез острого пиелонефрита может быть спровоцирован местными изменениями почек и верхних мочевых путей. Обычно подобные явления связаны с нарушением пассажа мочи, например, вследствие разрушения камня, особенностей структуры мочеточника и других причин. Источником возникновения пиелонефрита может стать нарушение оттока мочи, вызванное фимозом или воспалением предстательной железы. Этиология и патогенез хронического пиелонефрита в этом случае сопровождаются гемодинамическими изменениями в интерстициальной ткани, что способствует созданию оптимальных условий для жизнедеятельности патогенных микроорганизмов.
На динамику развития заболевания огромное влияние оказывает общее состояние организма. Факторами, оказывающими негативное влияние на состояние почек, являются:
- плохое или несбалансированное питание;
- недостаток витаминов и жизненно важных микроэлементов;
- обезвоживание организма;
- переохлаждения;
- частые соматические заболевания;
- физические перегрузки;
- заболевания эндокринной и сердечно-сосудистой систем, а также болезни печени.
Подобные состояния снижают сопротивляемость организма и делают его восприимчивым к любым инфекциям.
Стадии заболевания: причины и симптомы
Патогенез пиелонефрита определяется стадией развития заболевания, присутствием осложнений, а также сочетанием клинических проявлений инфекционного процесса и местной симптоматики. Этапы развития данного недуга соответствуют морфологическим изменениям, происходящим в почке.
Первоначальный этап заболевания – серьезный процесс, продолжительность которого варьируется в интервале от 6 до 36 часов. На фоне вторичного патогенеза пиелонефрита у детей и взрослых, сопровождающегося общей ослабленностью организма и недомоганиями, возникают такие симптомы, как:
- лихорадка с дальнейшим возрастанием температуры тела до 40 ⁰С и выше;
- иногда появляется колика с последующим ознобом;
- усиление потоотделения;
- головные боли, тошнота, иногда рвота;
- в редких случаях больные отмечают появление поноса, сухости во рту и приступы тахикардии.
После снижения температуры самочувствие улучшается. Однако видимое облегчение – это мнимое состояние. Если предпосылки нарушений в организме не устранены, то спустя несколько часов после такого приступа снова появятся сильные боли в области поясницы, а приступ повторится.
При необструктивном (первичном) пиелонефрите локальная симптоматика может отсутствовать.
Для последующих стадий заболевания характерны гнойные, деструктивные изменения, которые происходят в такой последовательности:
- Апостематозный пиелонефрит, при котором появляются мелкие (1-2 мм) множественные гнойнички на поверхности и в корковом веществе почки.
- Карбункул органа, возникающий либо в результате слияния гнойных образований при апостематозном пиелонефрите, либо вследствие попадания микробного эмбола в конечный артериальный сосуд органа, что проявляется сочетанием ишемического, некротического и гнойно-воспалительного процесса.
- Абсцесс почки происходит в результате гнойного расплавления тканей. Содержимое лопнувшего нарыва может проникать в околопупочную клетчатку, в результате чего вероятно развитие гнойного паранефрита или даже флегмоны забрюшинного пространства (воспаление, не имеющее четких границ).
- Гнойный паранефрит.
При таких процессах болевой синдром в области поясницы проходит приступами. В подобном случае патогенеза острого пиелонефрита болезненный орган можно прощупать, поскольку возникает напряжение мышц со стороны пораженной почки.
По мере интоксикации организма у больного наблюдается обезвоживание и бледность кожных покровов.
Что происходит в организме при остром течении заболевания
В диагностике и лечении острого пиелонефрита (клиника этиологии и патогенеза которого проявляется в появлении большого количества гнойничков, вызванных инфекциями) отмечается утяжеление течения данного воспалительного заболевания. Однако, по мнению многих специалистов-клиницистов, в определении истинного виновника плохого самочувствия пациента зачастую возникают некоторые затруднения, приводящие к диагностическим ошибкам.
При остром течении заболевания почка претерпевает некоторые изменения: она становится больше, а ее фиброзный плотный чехол (капсула) уплотняется. При его вскрытии фасолевидный орган кровоточит и, как правило, наблюдаются явления перинефрита. На разрезе пораженной почки имеются клиновидные желтоватые участки, а при микроскопическом изучении в межуточной ткани обнаруживаются множественные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов.
Инфекция, присутствующая в межуточной ткани, проникает в просвет канальцев. Множество мелких, похожих на просо болезненных очагов (характерная черта апостематозного нефрита) образуются в почечных клубочках. Одновременно с этим, на почве присутствия и циркуляции в крови или лимфе патогенного агента, вокруг канальцев почки появляются гнойнички.
Кроме того, в патогенезе пиелонефрита острого течения присутствует образование в мозговом веществе почки гнойничков и гнойных серо-желтых полос, распространяющихся вплоть до сосочков. При более тщательном изучении скопление лейкоцитов обнаруживается как в прямых канальцах, так и в окружающих тканях. Нарушения кровоснабжения в сосочках могут стать причиной некроза и привести к патогенезу хронического пиелонефрита, при этом многочисленные мелкие абсцессы (апостемы) могут сливаться и образовывать один гнойник.
Патологоанатомические изменения при острых формах пиелонефрита зачастую протекают на фоне появления многочисленных гнойничков, располагающихся по всей площади пораженного органа. Тем не менее наибольшая концентрация апостем обнаруживается или в корковом слое, или в какой-то одной зоне почки, где они концентрируются в карбункул.
При слиянии нескольких апостем или расплавлении карбункула при остром патогенезе пиелонефрита диагностика, проведенная при помощи лабораторно-инструментальных исследований, определяет абсцесс почки. При нарушениях кровоснабжения, обусловленных воспалительным отеком или тромбозом сосудов, наступает некротический папиллит.
Острое течение данного заболевания может происходить в любом возрасте, независимо от пола и этнической принадлежности пациента, однако необструктивные (первичные) процессы наиболее часто наблюдаются в патогенезе пиелонефрита у детей и женщин до 40 лет.
Для клинических проявлений этого заболевания в остром течении характерно сочетание общих и местных симптомов. К общим признакам относятся:
- лихорадка и сильный озноб;
- повышенное потоотделение;
- изменения, происходящие в составе крови;
- скачки артериального давления;
- признаки интоксикации.
Местные проявления - это такие как:
- боли в пояснице (спровоцированные при осмотре или спонтанные);
- мышечный тонус в области подреберья и поясницы;
- изменение цвета и состава мочи;
- учащенное, а иногда болезненное мочеиспускание.
Симптомы острой формы воспалительного процесса
Полноценная диагностика и лечение клиники патогенеза и этиологии острого пиелонефрита зачастую являются жизненно важными этапами для пациента. Основные проявления данного патологического процесса - это прежде всего резкое повышение температуры тела до 39-40 °С, появление слабости, озноба, головных болей, усиленного потоотделения и основных признаков интоксикации (головокружение, тошнота, рвота, иногда диарея). Одновременно с этим появляются боли в пояснице, локализующиеся, как правило, с одной стороны. Болевой синдром при этом может иметь тупой, ноющий или острый характер.
Зачастую механизму зарождения и развития пиелонефрита (патогенезу) предшествует мочекаменная болезнь. В этом случае перед началом непосредственного приступа данного заболевания наблюдается острая почечная колика, но без нарушения мочеиспускания.
Иногда на начальных этапах развития патогенеза пиелонефрита у женщин, мужчин и детей прослеживаются признаки серьезного инфекционного процесса без местных проявлений. В первые часы возникновения заболевания обычно наблюдаются сильные ознобы, сопровождающиеся лихорадочными состояниями с высокой температурой, головной болью и ломотой во всем теле. Вместе с понижением температуры приходит мнимое облегчение, однако у пациента отмечается учащенное дыхание и сухость во рту.
В процессе проявления общей симптоматики пиелонефрита постепенно добавляются местные признаки: боли различной интенсивности в пояснице, области паха или верхней части живота. Появление усиленной боли характерно для случаев перехода воспаления на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Периодические повышения температуры обычно свидетельствует о развитии в органе многочисленных гнойничковых очагов.
Через несколько дней после начала возникновения инфекционной этиологии и патогенеза пиелонефрита у детей и взрослых болевой синдром локализуется в области пораженного органа. При этом в ночное время отмечается усиление болевых ощущений, особенно в положении лежа на спине. Неприятные ощущения могут усиливаться при глубоких вздохах или кашле.
Во время осмотра при пальпации отмечается болезненность, сопровождающаяся тонусом мышц спины и живота. Сильная болезненность наблюдается при надавливании пальцами в определенных точках:
- со стороны спины на уровне пересечения нижних ребер с длинными поясничными мышцами;
- со стороны живота в так называемой верхней мочеточниковой точке, расположенной на три пальца левее или правее пупка.
Зачастую у больных наблюдаются явления сколиоза в сторону пораженной почки.
Хронический пиелонефрит: симптомы
Как правило, этиология и патогенез хронического пиелонефрита являются последствиями недопеченного заболевания, протекавшего в острой форме. Так происходит в тех случаях, когда воспалительный процесс в почке снять удалось, однако возбудитель болезни остался. Хронический пиелонефрит возникает также в ситуациях, когда не удалось нормализовать отток мочи из органа.
Заболевание может постоянно беспокоить тупыми ноющими болями в области поясницы, особенно в осенне-весенний период. Кроме того, недуг может периодически обостряться, и тогда пациент испытывает все признаки острого течения данной патологии.
Современная медицина различает локальные и местные симптомы пиелонефрита, протекающего в хронической форме. К местным симптомам относятся периодически появляющиеся слабо выраженные боли в области поясницы, обычно односторонние. Они редко проявляются при активном движении и чаще наблюдаются в состоянии покоя.
При первичном течении патогенеза хронического пиелонефрита болевой синдром никогда не принимает характер почечной колики и не задевает другие области. У пациентов со вторичной формой недуга симптомы более выражены, поскольку являются осложнениями ряда заболеваний, приводящих к нарушению оттока мочи из почек. Это могут быть мочекаменная болезнь, доброкачественные разрастания предстательной железы, фибромиома матки, опущения почки и другие патологии.
У значительного количества больных, особенно при лечении патогенеза пиелонефрита у женщин, воспалительный процесс возникает на фоне длительной терапии хронического цистита с частыми обострениями. Поэтому пациенты с хронической формой пиелонефрита зачастую отмечают расстройства мочеиспускания, связанные с воспалениями мочевого пузыря.
Общую симптоматику хронического пиелонефрита разделяют на раннюю и позднюю.
Ранняя симптоматика характерна для больных с односторонним или двусторонним пиелонефритом, не сопровождающимся нарушениями функций почек. В этом случае наблюдается:
- быстрая утомляемость;
- периодически появляющаяся слабость;
- ухудшение аппетита;
- субфебрильные температуры тела.
Виновником подобных проявлений становится венозный застой в почках, при этом у большинства людей наблюдается повышение артериального давления.
К поздней симптоматике относятся такие явления, как:
- сухость во рту;
- дискомфорт в надпочечной области;
- изжога и отрыжка;
- психологическая пассивность;
- появление отечности;
- бледность и сухость кожи.
Подобные симптомы могут служить некоторыми проявлениями хронической почечной недостаточности. Поэтому лечение и профилактика клиники патогенеза хронического пиелонефрита является необходимым условием для нормальной жизнедеятельности пациента.
При беременности
Согласно медицинской статистике, различные воспалительные патологии почек встречаются примерно у 10 % беременных. Дело в том, что во всех системах и органах женского организма в этот период происходят многочисленные изменения. Так, под действием гормона, поддерживающего беременность (прогестерон), происходит расслабление гладкой мускулатуры мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Зачастую это позволяет патогенной среде проникнуть в мочевыводящие пути.
Кроме того, растущий в процессе беременности плод оказывает существенное давление на почки и мочевой пузырь, что приводит к нарушению циркуляции крови в тканях этих органов и способствует задержке мочи. Зачастую это и становится предопределяющим фактором возникновения патогенеза пиелонефрита у беременных. Стоит добавить сюда и ослабление защитных функций иммунной системы, поскольку основные силы женского организма в этот период брошены на обеспечение нормального протекания беременности.
Проблемы при диагностике пиелонефрита
В последнее время прослеживается тенденция к латентному течению данного заболевания. Это существенно затрудняет диагностику пиелонефрита не только в хронической, но и в острой форме. Поэтому недуг бывает случайно обнаруживается лишь при обследовании по поводу других заболеваний или уже на поздних стадиях патогенеза. Этиология пиелонефрита у детей и взрослых может тянуться годами.
При диагностике данного патологического процесса следует помнить, что:
- Пиелонефрит гораздо чаще развивается у молодых женщин.
- У мальчиков и мужчин такая патология возникает гораздо реже, чем у людей старшего возраста, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция вследствие воспаления аденомы простаты.
- Предрасположенность к пиелонефриту имеется у лиц с обструктивной уропатией, пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), поликистозом почек (который может протекать без мочевой инфекции) или иммунодефицитными состоянияниями (сахарный диабет, туберкулез).
Выявить признаки пиелонефрита можно в процессе тщательного сбора анамнеза. Так, например, один из общих признаков заболевания – озноб, может регулярно появляться на протяжении длительного времени не только на холоде, но и в тепле.
Другим ранним признаком заболевания может стать никтурия, отмечающаяся на протяжении нескольких лет и не связанная с употреблением большого количества жидкости. Несмотря на то что это неспецифичный для пиелонефрита симптом, никтурия может свидетельствовать о снижении концентрационной функции почек.
Лабораторная диагностика заболевания
Прогноз патогенеза пиелонефрита может дать только квалифицированный специалист после изучения результатов ряда лабораторных и инструментальных анализов и тестов.
Лабораторные исследования
Клинические анализы мочи – это один из основных этапов диагностики. Для пиелонефритов характерно выявление повышения количества лейкоцитов, однако полученные данные всегда следует сопоставлять с жалобами пациента и анамнезом заболевания. Так, например, бессимптомные проявления лейкоцитурии у женщин (до 60 и более лейкоцитов) требуют исключения гинекологических патологий. А при сочетании минимальной лейкоцитурии с повышением температуры тела необходимо руководствоваться данными анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования.
При профилактике и прогнозе патогенеза пиелонефрита особого внимания заслуживает показатель рН мочи. В норме при наличии мочевой инфекции кислая реакция может изменяться на резко щелочную. Однако она может также наблюдаться, например, при уремии или беременности.
Посев мочи: теоретически данный метод может дать представление о возбудителе и помочь подобрать адекватные схемы лечения. Однако в реальной практике так происходит не всегда, поэтому опираться на результаты, полученные при помощи этого метода, нельзя.
Инструментальная диагностика
Данная методика обычно подразумевает использование ультразвукового, рентгенологического, радионуклидного оборудования.
Во время проведения хромоцистоскопии и экскреторной урографии признаки первичного острого пиелонефрита выражаются снижением функции пораженной почки, а также замедлением выведения окрашенной или концентрированной мочи со стороны пораженных участков. При помощи проведения экскреторных урограмм на ранних этапах возникновения хронического пиелонефрита можно выявить гипертонию и гиперкинезию чашечек, которые на поздних стадиях заболевания сменяются гипотонией.
При помощи ультразвукового исследования (УЗИ) во время развития пиелонефрита можно обнаружить расширение почечной лоханки, огрубление контуров чашечек, неоднородность структуры паренхимы с участками ее рубцевания, а также подвижность почек. Это наиболее популярный метод определения патологических процессов в органе.
Данная методика позволяет обнаружить и признаки отсроченных проявлений заболевания. Среди них можно отметить деформацию и изменение размеров почки или изменение толщины паренхимы. Однако данные показатели могут свидетельствовать и о развитии других нефропатий. Кроме того, ультразвуковые исследования почек позволяют выявить сопутствующие пиелонефриту патологии: уролитиаз, обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек и другие состояния, предшествующие возникновению гнойно-воспалительного процесса.
Идентифицировать положение, очертание почек и наличие камней в мочевыводящей системе можно при использовании методик обзорной урографии.
Компьютерную томографию также часто применяют для диагностики пиелонефрита, однако данная методика не дает особых преимуществ перед ультразвуковым исследованием, поэтому применяется в основном для определения опухолевых процессов. В данном случае наиболее информативными методами исследования заболевания почек считаются СКТ и МСКТ, обеспечивающие трехмерную реконструкцию изображения органа и виртуальную эндоскопию с детализацией размеров и структурной плотностью новообразований.
Радионуклидные методы диагностирования пиелонефрита позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что позволяет дать прогноз патогенезу заболевания.
Рентгенологическое обследование
Использование методик рентгенологических исследований позволяет визуализировать мочевыводящие пути и выявить признаки обструктивной уропатии и мочевых затеков. Этот метод используется для выявления хронического пиелонефрита путем обнаружения огрублений и деформаций контуров почки, утончения паренхимы, дилатации и гипотонии лоханки, сглаженности сосочков и сужений шеек чашечек
Лечение и прогноз
Неосложненную форму острого пиелонефрита можно лечить консервативными методами в условиях стационара. Для максимально быстрого купирования воспалительного процесса и снижения риска перехода патологического процесса в гнойно-деструктивную форму применяются различные схемы антибактериальной терапии. При остром течении заболевания обязательно проводится дезинтоксикационная терапия и корректируется иммунитет.
На начальных стадиях лечения вторичного пиелонефрита в острой форме необходимо восстановить нормальный отток мочи. Для этого чаще всего производится катетеризация мочеточника, а в запущенных случаях накладываются пиело- или нефростомы.
При лихорадочных синдромах назначается диета с низким потреблением белковой пищи. После стабилизации температуры тела больного переводят на полноценный рацион питания с повышенным содержанием жидкости.
Лечение пиелонефрита в хронической форме происходит по тем же схемам, что и терапия острого патологического процесса, однако здесь период выздоровления оказывается более длительным и трудоемким. Терапевтические мероприятия в этом случае должны включать в себя:
- выявление и устранение факторов, которые могли спровоцировать затруднение оттока мочи или привели к нарушениям почечного кровотока;
- прием антибиотиков;
- коррекцию иммунитета.
Лечение и профилактика патогенеза пиелонефрита в хронической форме требует длительной систематической терапии и полноценного процесса восстановления. Начатое в стационаре лечение нужно продолжить амбулаторно. В качестве дополнительных методик могут применяться некоторые рецепты народной медицины и фитотерапия, однако решать вопрос о целесообразности их использования необходимо с лечащим специалистом. Больным, страдающим от проявлений этого патологического процесса, в период ремиссии заболевания рекомендуется проходить санаторно-курортное лечение.
