Одной из важных единиц в информационной системе здравоохранения является электронная история болезни. С этим документом сталкивается чуть ли не каждое медучреждение, используют его в своей деятельности доктора, медсестры и статисты. В соответствии с ГОСТ, электронная история болезни относится к тому типу медицинской документации, от которой зависит качество оказываемой помощи.
Для чего нужна электронная документация в больницах
Преимущественная часть информационных систем в сфере здравоохранения предполагает стремление к полной автоматизации учетных функций (бухгалтерия услуг и расходных материалов), причем создание качественной электронной медкарты и проведение экспертизы качества оказания помощи больным фактически относится к второстепенным вопросам. Неудивительно, что такая информатизация затрудняет работу медперсонала и вызывает сложности при внедрении.
Ведение электронной истории болезни при грамотной реализации намного легче привычных медкарт на бумажном носителе в понимании большинства российских врачей. Такая форма документации имеет ряд достоинств:
- лишает докторов необходимости заниматься рутинной «бумажной» работой;
- минимизирует вероятность допущения врачебных ошибок;
- способствует улучшению качества медицинской помощи благодаря разносторонним экспертным и аналитическим возможностям;
- повышает уровень доверия пациентов к медучреждению.
Врач всегда имеет возможность распечатать результаты проведенного исследования, осмотра, ознакомиться с рекомендациями других специалистов, их лекарственными назначениями. Получить выписку и любую необходимую информацию на руки имеет право и пациент. Для этого ему необходимо обратиться в регистратуру медучреждения. Кроме того, из электронной истории болезни (ГОСТ Р 52636-2006) возможно извлечение необходимых сведений для бухгалтерского учета, при этом важно, чтобы в отчетной документации не возникало несовпадений и несоответствий. Например, когда услуга проплачена и упоминается в бухгалтерии, а в медкарте больного о ней ничего не указано.
Информационные стандарты здравоохранения в России и за рубежом
Проблемы в сфере информатизации медицины обсуждаются в нашей стране регулярно. Будучи сторонниками внедрения электронных систем, многие специалисты в качестве образцовых рассматривают международные и европейские стандарты. Системы ведения электронной истории болезни основаны на опыте и практике зарубежных медиков. Вместе с тем сложно назвать страну, в которой вопросы перехода от бумажного документоведения к электронному можно было бы считать полностью решенными.
Главной причиной несовершенства информатизации в разных странах мира является разнообразие стандартов и информационных систем, которые постоянно конкурируют друг с другом на уровне разработок, а также провалы значимых и весьма перспективных европейских проектов. Именно поэтому Россию неправильно было бы относить к аутсайдерам в данной сфере. Институты информатизации передовых государств находятся пока в стартовом положении, включая США: здесь соответствующие проекты по автоматизации оформления и ведения медицинских документов находятся приблизительно на том же уровне, что и наши отечественные.
Реализация подобных программ во многом зависит и от национальных особенностей системы здравоохранения, поэтому далеко не всегда перенимание опыта других держав является целесообразным и полезным решением.
Что такое «БАРС»?
Электронная история болезни не существует сама по себе. Создать такой документ можно в рамках специальной информационной системы. Одной из таких является «БАРС Груп». Это универсальный инструмент для автоматизации работы медицинских учреждений, вне зависимости от профильности и специализации, количества филиалов, медцентров и т. д.
Этот информационный продукт предполагает создание функционала для автоматического учета всех этапов диагностического и лечебного процесса, начиная от предварительной записи на прием к врачу и оформления электронной медкарты, и заканчивая ведением документооборота, финансовой отчетности. Информационные системы «БАРС Груп» предназначены также для формирования индивидуальных проектов с учетом потребностей конкретного учреждения.
Ядром электронной истории болезни пациента, созданной в рамках этой системы является несложная компьютерная программа, которая позволяет рационально и эффективно организовывать работу клиники за счет автоматизации всех циклов услуг и бизнес-процессов.
К преимуществам медицинской информационной системы «БАРС» относят:
- гарантию продуктивного труда медперсонала;
- повышение уровня лояльности посетителей;
- обслуживание постоянных клиентов и возможность привлечения новых;
- качественное управление ресурсами и контроль над пациентопотоком с целью анализа конкурентоспособности;
- возможность объективно оценивать качество предоставляемых услуг и работать над его повышением.
Система обладает простым и незамысловатым интерфейсом, что очень удобно для пользователей, владеющих лишь базовыми навыками работы за компьютером. Доступ к электронным историям болезни пользователи могут получить не только в больнице, но и любой точке мира через интернет.
Система обладает централизованной базой данных с предоставлением защищенного удаленного доступа для пользователей. Для врачей, сестринского персонала и пациентов действует режим клиента через Web-браузер, функционирующий в любой операционной среде (Microsoft Windows, Mac OS, Linux и др.). Сама информационная система построена по принципу, который ИТ-специалисты называют базовым принципом трехзвенной архитектуры. В нее входят сервера базы данных Oracle и Web-сервер, а также Web-браузер. Данный комплекс обеспечивает высокую надежность сберегающихся данных и дает огромные возможности для интеграции сведений.
Пользователи электронных медкарт
Говоря об электронных картах пациентов, следует понимать совокупность программно-аппаратных методов и средств, которые позволяют полностью уйти от применения бумажных носителей информации в процессе их диагностики и лечения. Причем использование данного термина не обуславливает необходимость фактического отказа от бумажной документации и рентгеновских снимков, которые в силу различных обстоятельств еще на протяжении длительного времени будут использоваться одновременно с электронной историей болезни.
Условия использования информационных систем не противоречат бумажному документообороту, потому нет никаких преград для их параллельного существования. В данном контексте возникает вопрос о том, стоит ли разработчикам вести процесс внедрения информационных систем таким образом, чтобы достичь полного перехода к безбумажным технологиям. В ближайшем будущем планируется завершить реализацию проекта, который позволил бы большинству подразделений медучреждения решать множество задач. Электронная история болезни предназначена для нескольких групп пользователей, которые преследуют различные цели.
Так, например, для администрации учреждения электронные медкарты служат инструментом оперативного контроля над лечебным процессом. Благодаря внедрению информационной базы главврач, заведующие отделениями, сотрудники отдела медицинской статистики и регистратуры имеют возможность в любой момент получить достоверные обобщенные сведения.
Электронная история болезни обеспечивает постоянный доступ рядовых медицинских сотрудников к подробной информации о пациентах, их анамнезе, прежних обращениях. Для ученых медкарты являются объектами регулярного сбора данных и их анализа, используемые в разработках и научных исследованиях. Свою роль электронная история болезни играет и для работников планово-экономических структур учреждения. Медкарта помогает отслеживать финансовые операции в ходе лечебно-диагностического процесса.
Все из вышеперечисленных групп пользователей имеют свое видение роли электронной истории болезни, а потому к процессу внедрения системы предъявляют свои требования, которые нередко оказываются противоречивыми. В этом смысле задачей руководителей проекта введения электронных медкарт является поиск разумного компромисса между пользователями на всех этапах развития и модернизации системы.
Внутреннее содержание
Каким документом регламентирована структура электронной истории болезни? Цели и принципы стандартизации в РФ четко определены ФЗ от 27 декабря 2002 г. «О техническом регулировании», а правила практического использования национальных стандартов Российской Федерации – ГОСТ Р 1.0-2004 «Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения». Основной нормативно-правовой акт, который регламентирует данную сферу информатизации здравоохранения – это национальный стандарт Российской Федерации «ГОСТ Р 52636-2006 Электронная история болезни».
Автоматизированные медкарты можно классифицировать по типу содержащихся сведений. Вся информация в электронной истории пациента состоит из нескольких частей:
- формальная часть, включающая паспортные данные, нозологическую форму, общее описание манипуляций, заключения консультантов, врачей-диагностов и пр.;
- частично формализуемые сведения (описание жалоб и симптомов, оценка общего состояния больного при поступлении в медучреждение, результаты лабораторных анализов);
- информация, которая не поддается формализации.
К последней категории относится непосредственно анамнез, комментарии лечащего врача или других узкопрофильных специалистов о диагнозе, дневники наблюдения за пациентом и прочие разделы, которые предполагают детальное, но не всегда соответствующее каким-либо стандартам описание. Причем разделение на несколько групп вызвано не столько объемом сведений, так как для автоматизированных процессов этот фактор не имеет принципиального значения, сколько возможностью их консолидации. Шаблон электронной истории болезни содержит следующие данные:
- информацию о поступлении (дата и время, первоначальный диагноз, состояние на момент прибытия);
- коды отделений при госпитализации (если пациент пользуется платными услугами);
- клинический диагноз по результатам обследования;
- дату выписки;
- статистическую информацию;
- сведения о посещениях и предоставленных услугах;
- документацию первичных и контрольных осмотров;
- результаты диагностики;
- бланки листов временной нетрудоспособности;
- протоколы хирургических вмешательств, анестезиологического пособия;
- карту пребывания в отделении интенсивной терапии.
Какие требования предъявляют к электронной медкарте
В соответствии с ГОСТ 52636-2006, электронную историю болезни не запрещено использовать в качестве первичного медицинского документа. В такую медкарту помещают записи по регулярным наблюдениям за пациентом, назначенным диетам, листы назначений, лабораторных исследований с результатами, отметки о совершенных манипуляциях, физиопроцедурах, сеансах массажа, ЛФК и пр. Выписные эпикризы в большинстве современных клиник составляются также в электронном режиме. Из медкарты намного быстрее можно получить выписку или справку.
История болезни в электронном виде проходит обязательный этап кодирования – это операция автоматического обновления в системе информации, касающейся врачебных назначений и диагноза пациента. К тому же в аналогичном режиме происходит автоматическое заполнение статистического талона. Использование электронной медкарты и сопутствующих программ, дополнительных подсистем способствует окончательному переходу на электронный документооборот внутри поликлиники, стационарного или других отделений медицинского учреждения.
В соответствии с ГОСТом, электронная история болезни должна соответствовать ряду требований. Особое значение имеет:
- наличие всех сведений, которые связаны с описанием состояния здоровья пациента, пройденными ранее обследованиями или лечением;
- гарантия использования системы пациентами и медперсоналом медучреждения на равных правах;
- невозможность изменить уже внесенные записи с целью защиты информации от фальсификации;
- удаленный доступ;
- получение данных для формирования бухгалтерских отчетов;
- доступность сведений, которые могут потребоваться для проведения специализированной экспертизы.
Основной проблемой, ограничивающей ведение электронной истории болезни, является отсутствие четко выработанного механизма для разграничения доступа и запрета внесения изменений в записи задним числом, а также отсутствие детальной информации о каждой записи (кто и когда ее создал), слабая защита от утечки.
Электронные истории больных в поликлиниках
На сегодняшний день известно о нескольких моделях электронных медкарт и ряде программ, которые используются в медучреждениях, в том числе и бюджетных больницах. Поликлиника – это основное место, где формируются записи о пациентах. В некоторых учреждениях применяется модель электронного документооборота с использованием личных электронных цифровых подписей пациентов, зашитых, как правило, в носителе (USB-ключ, социальная карта и др.). В нем же могут сберегаться данные о медицинском страховании.
Второй экземпляр электронной подписи хранится в электронном виде. Ключи отправляют в зашифрованное хранилище учреждения. Все специалисты и сестринский персонал имеют свой личный ключ на материальном носителе, которые обеспечивает им доступ к электронной картотеке-хранилищу. Каждый вход в базу данных фиксируется, автоматически генерируется запись обо всех эпизодах доступа. После каждого визита больного создается новый XML-файл, который подписывается ключом доктора и шифруется цифровой подписью пациента. Данные действия подтверждают личность специалиста и пациента, в конце указывается дата записи.
Чтобы получить удаленный доступ или создать резервную копию электронной истории болезни, требуется синхронизация базы лечебного учреждения с федеральным сервером, благодаря которой также обеспечивается защита от фальсификации и подделки информации задними числами. При этом на самом федеральном сервере невозможно прочитать записи, поскольку для этого необходимы персональные ключи врачей и пациентов.
Если пациент захочет обратиться в другое лечебное учреждение или потребуется госпитализация, ему необходимо взять свой ключ и передать его на временное хранение сотрудникам этой больницы. Это позволит получить удаленный доступ к основной карте и новым записям. Для этого необходимо запросить информацию сначала у местного сервера. Если он недоступен, то отсылается запрос к федеральным базам. Если при госпитализации у пациента отсутствует действующий ключ, ему генерируют временный, который будет использоваться для ведения медкарты. При этом ежесуточно должна происходить синхронизация данных с федеральной информационной базой.
Риск утечки информации
В любом примере электронной истории болезни сведения для отчетов содержатся не только в самой медкарте, но еще и в отдельной базе лечебного учреждения. Часть данных о визите больного и назначениях автоматически переносится в виде обезличенной информации, по которой можно легко определить количество занятых и свободных коек, рассчитать процентное соотношение случаев заболеваемости. Установленные триггеры обеспечивают автоматическое заполнение полей диагноза и оформление выписки.
Зная только об общих положениях электронной истории болезни, несложно сделать вывод, насколько она удобна в использовании. Лечащему врачу и любому узкопрофильному специалисту, к которому обратится пациент по поводу своего заболевания, будет доступна вся история болезни, а не ее отдельные фрагменты, выписки. В любой момент пациент имеет право потребовать предоставления той или иной информации на бумажном носителе. Причем безопасность системы обеспечивается даже в том случае, если произойдет какой-то сбой в программе: на этот случай автоматически создаются резервные копии материала. Это же обеспечивает защиту от нелегальной изменяемости записей и утечки информации.
В то же время существуют и слабые места у электронной истории болезни. В Приказе Ростехрегулирования от 27.12.2006 N 407-ст., ред. от 01.06.2009), которым утвержден ГОСТ Р 52636-2006, нет четкого ограничения по числу возможных проведений экспертизы до решения суда. На сегодняшний день в стандартных условиях может пройти несколько экспертиз на основании электронной медкарты, и если предоставлять доступ всем, кто его затребует до решения суда, риск утечки конфиденциальных сведений возрастет.
Основные преимущества медицинских карт в электронном виде
Ввод информации, касающейся обследования и результатов анализов, прочих медицинских сведений осуществляется непосредственно при создании записей врачами разных специальностей (терапевтов, хирургов, отоларингологов, окулистов, кардиологов, пульмонологов, инфекционистов и т. д.). Модули электронной медицинской карты поставляются с заполненными формами для ввода данных. Их разрабатывают при участии врачей с помощью отлаженных на протяжении многих лет систем, применяющихся в медицинских учреждениях бюджетного и коммерческого сектора.
В информационной системе предполагается использование инструментов, предназначенных для более быстрого ввода текста. Контекстные справочники закреплены за полями ввода и выдают словосочетания и терминологию, которые встречаются наиболее часто. Благодаря иерархической структуре справочников удается сконструировать длинные фразы. Установка стандартного модуля электронной истории болезни предусматривает включение сразу множества справочников, доступных для самостоятельного дополнения, а действующий режим поиска позволяет быстро находить в справочнике необходимые термины. Так, например, благодаря фармацевтическим справочникам врач может назначать лекарство по готовому шаблону, указывая только индивидуальные параметры (дозировку, продолжительность курса лечения и т. д.).
Исходя из общих положений, электронная история болезни – это удобный систематизированный инструмент, который дает любому пользователю возможность оперативно внести сведения о больном. Информационная система обеспечивает максимальную безопасность доступа к медицинской карте при наличии прав доступа и ключей в формате электронной цифровой подписи. Самая популярная МИС «БАРС Груп» позволяет просматривать истории болезни пациентов и быстро отыскивать необходимые данные в любом объеме. При использовании функции макроподстановки удается копировать информацию из предыдущих записей медкарты и облегчить ввод однотипных формальных сведений (протоколов операций, дневников наблюдения, профилактических медосмотров и др.).
На основе электронной медкарты пользователь может сформировать выписки, справки, распечатывать их или хранить копии этих документов, а также наглядно просматривать информацию о пациенте, прежних эпизодах его заболевания, знакомиться с заключениями экспертов о диагнозе, листами назначений.
В электронной форме истории болезни удобно создавать протоколы для специалистов любого профиля. Врачи имеют возможность прикреплять к карте документы и даже голосовые сообщения. Формат электронной истории болезни позволяет передавать ее на любых носителях, которые можно подключать к компьютеру или другим устройствам для просмотра или внесения правок. В медицинской информационной системе «БАРС» модуль электронной медкарты пациента тесно интегрируется с такими модулями системы, как финансовый учет учреждения, коечный фонд, аптека и др.
Завершение
Электронная история болезни давным-давно перестала считаться чем-то странным и диковинным. Сегодня этот информационный инструмент используется большинством медицинских учреждений, немало леченых заведений проявляет к нему интерес и уже готовятся к внедрению данной системы. Чтобы электронная медкарта стала незаменимым элементом больничного документооборота, администрация учреждения должна ставить перед собой поэтапные цели и последовательно решать вопросы, связанные с использованием автоматического информационного блока.
Нормативно-правовой акт, который устанавливает правила ведения электронной истории болезни – приказ Ростехрегулирования. Его издание позволило значительно облегчить работу персонала и автоматизировать процесс, частично устранив необходимость в бесконечной бумажной волоките. Программа помогает врачам создавать записи, анализировать историю болезни, сроки лечения и учитывать другую информацию, содержащуюся в предыдущих записях о диагнозах, назначенной терапии, жалобах, пройденных процедурах.
