Малыши, появившиеся на свет раньше положенного срока, являются функционально незрелыми. Особенностью органов дыхания у недоношенных детей является высокое расположение диафрагмы, узость верхних дыхательных путей. На этом фоне часто возникают дыхательные расстройства. Выхаживание таких детей подразумевает организацию особого ухода – проведение искусственной вентиляции легких. Вследствие безалаберности или некомпетентности медицинского персонала при проведении ИВЛ развивается бронхолегочная дисплазия у недоношенных детей. Из-за возрастных особенностей прогноз заболевания серьезный – в течение года умирает каждый четвертый ребенок.
Что такое бронхолегочная дисплазия?
Акт дыхания безусловный: диафрагма вызывает движение мышц, создается легкий вакуум, и туда под давлением проникает воздух. Объем воздуха зависит от способности межреберных мышц растягиваться полностью. У малышей, родившихся преждевременно, мышцы полностью не растягиваются, из-за этого часть альвеол вообще не заполняется воздухом. Для того чтобы не возникло гипоксии, ребенка подключают к аппарату ИВЛ.
Бронхолегочная дисплазия у недоношенных детей – это патология дыхательной системы, возникшая в результате ИВЛ с большими концентрациями кислорода. По сути, заболевание не врожденное, возникает вследствие деонтологических ошибок медицинских сотрудников. По неутешительной статистике, практически у каждого второго недоношенного ребенка, которому необходима ИВЛ, возникает данная патология.
Почему возникает заболевание?
У недоношенных детей бронхолегочная дисплазия развивается на фоне нескольких этиологических факторов.
- Незрелость функционально-активных клеток легких. Незрелые легкие родившегося раньше срока ребенка отличаются дефицитом сурфактанта, который препятствует спаданию пузырьковых образований (буллы) легких и нужного для вывода слизи реснитчатым эпителием. Нормального уровня вещество достигает к 36 неделе. Наиболее сильный выброс сурфактанта происходит во время родов. У недоношенных детей недостаток вещества связан не только с преждевременным рождением, но и с угнетением его выработки из-за сопутствующей патологии.
- Баротравма легочной ткани. При проведении ИВС нарушается разница между давлением кислорода, подаваемого через аппарат, и давлением в легких ребенка, возникает множество мелких повреждения легочной ткани. Через разрывы пузырьки газа попадают в сосуды малого круга кровообращения, при этом пузырьки могут закупоривать сосуды, что приводит к кислородному голоданию.
- Токсическое воздействие больших доз кислорода. Высокие концентрации О₂ вызывают выраженную гиперемию, отек легкого с переходом в фибринозную пневмонию. Токсическое воздействие усиливают воспалительные процессы в легких.
- Присоединение вторичных инфекций. Чтобы улучшить респираторную функцию, ребенку вводят экзогенные сурфактанты. При наличии в организме инфекции иммунная система начинает отторгать экзогенное вещество, что ведет к разрушению дыхательной системы.
Помимо вышеперечисленного, причинами развития бронхолегочной дисплазии могут стать легочная гипертензия, дефицит в организме ретинола и альфа-токоферола, генетическая предрасположенность.
Классификация патологии: формы
Согласно общепринятой систематизации бронхолегочную дисплазию у недоношенных детей классифицируют по форме, степени тяжести и течению болезни. Различают две формы детской дисплазии:
- Классическая форма, также ее часто называют «жесткая». Развивается у детей, к которым не применялись препараты сурфактанта. Предупреждение респираторного дистресс-синдрома проводилось «жесткими» режимами ИВЛ. Рентгенологические исследования показывают вздутие легких, фиброз, пузырьки (буллы) в легочной ткани.
- Новая форма. Наблюдается у малышей, родившихся в гестационным возрасте 28-32 недели. Для профилактики РДС детям применялись препараты сурфактанта, и параллельно проводилась щадящая респираторная поддержка. Основные признаки: субтотальное затемнение легких без вздутия.
Стадии БЛД
В педиатрии и неонатологии выделяют 3 степени тяжести патологии:
- Легкая. Ребенок может дышать комнатным воздухом. Вздутие грудной клетки выражено слабо или вовсе не наблюдается, так же как и дистрофические процессы.
- Среднетяжелая. Потребность ребенка в кислороде составляет менее 30 %. При физической нагрузке или присоединении вторичной инфекции наблюдаются признаки бронхиальной обструкции. Рентгенологическое исследование выявляет вздутие грудной клетки, локальный пневмосклероз.
- Тяжелая. Ребенок нуждается в респираторной поддержке. Наблюдается выраженное учащенное поверхностное дыхание, бронхиальная обструкция. Снимки показывают выраженное вздутие грудной клетки, буллы, во многих участках легочной ткани наблюдаются воспалительно-дистрофические процессы.
Как проявляется заболевание
Специфических симптомов бронхолегочной дисплазии у недоношенных малышей нет. Общее состояние зависит от степени тяжести заболевания. Основными признаками являются:
- Дыхательная недостаточность.
- Грудная клетка по внешнему виду напоминает бочку.
- Учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ).
- Кожа и слизистые приобретают синюшный оттенок (диффузный цианоз).
- При переводе ИВЛ на щадящий режим у ребенка развивается гиперкапния.
- На фоне ненормальной легочной вентиляции отхождение слизи затрудненно.
Также у детей отмечаются следующие патологические состояния:
- Наличие в тканях средостения буллов, поступающих из легких при их повреждении.
- Эмфизема легких.
- Снижение частоты сердечных сокращений (менее 60 уд./мин).
- Периодически возникает остановка дыхательных движений.
Диагностика БЛД
Для того чтобы избежать тяжелых последствий, лечение бронхолегочной дисплазии у недоношенных начинается одновременно с диагностикой. Процесс установления заключения включает сбор анамнеза, тщательный осмотр, лабораторные анализы, инструментальные исследования.
При сборе анамнестических данных неонатолог и педиатр выясняют, на каком сроке беременности появился на свет ребенок, наличие наследственных заболеваний, способствующих факторов.
При осмотре обращают внимание на деформацию грудной клетки, дыхательные движения, цвет кожи и слизистых и пр.
Лабораторные анализы:
- ОАК. При дисплазии в анализе наблюдается увеличение нейтрофилов, эозинофилов, ретикулоцитов, резкое снижение эритроцитов.
- Биохимия крови. Повышенное содержание креатин и мочевины, снижение концентрации калия, натрия, уменьшение рН.
- Давление кислорода в крови очень низкое – 40-55 мм. рт. ст.
Аппаратная диагностика:
- Рентгенография ОГК (обычно флюорография) дает наиболее исчерпывающую информацию о степени тяжести патологии.
- КТ и МРТ позволяют оценить структуру тканей легких.
Как проводят терапию
Лечение бронхолегочной дисплазии у недоношенных малышей проводится комплексно.
- Кислородная поддержка. При проведении ИВЛ ставят максимально щадящий режим. Основная задача кислородотерапии – поддержание показателей крови в необходимых пределах: рН – 7,25, сатурация – от 90 %, парциальное давление – 50-70 мм. рт. ст.
- Питание ребенка. У детей с дисплазией высокая метаболическая потребность. Ребенка в основном кормят через соску 7-8 раз в сутки. Рекомендованная калорийность 110-150 калорий на килограмм веса в день. Ребенку должен быть обеспечен максимальный покой, температура должна быть постоянной на уровне 36,5 °С.
Медикаментозное лечение. Для лечения детской бронхолегочной дисплазии используют различные препараты:
- Метилксалтины – препараты, обладающие сердечно-сосудистыми эффектами, способствуют экстубации и снижению формирования БДЛ. Детям назначают «Теофиллин», «Кофеин».
- Глюкокортикостероиды обладают противовоспалительным противоаллергическим действием. Наиболее эффективным считается применение препарата «Дексаметазон».
- Ингаляционные кортикостероиды («Бедусонид», «Фенотерол»).
- Растворы витаминов А и Е.
- Антибактериальная терапия назначается индивидуально, в зависимости от тяжести состояния и возбудителя инфекционного заболевания.
Клинические рекомендации
Длительность госпитализации определяется тяжестью течения патологии, наличием осложнений и может продолжаться несколько месяцев. При адекватной терапии и видимой ее эффективности ребенка выписывают домой.
Клиническими рекомендациями бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей являются:
- Дома у детей ведется постоянный контроль прибавок роста, массы тела, психомоторного развития.
- Ребенку в обязательном порядке проводят противогриппозную и противопневмококковую вакцинацию. Причем вакцину вводят в течение 48-72 часов после выписки.
- Кислородозависимые дети нуждаются в домашней оксигенотерапии.
- Малыши с тяжелым БДЛ, имеющие осложнения, должны наблюдаться у пульмонолога.
- Дети до трех лет обязаны проходить физиопроцедуры, лечебную физкультуру.
- Плановый осмотр педиатра и пульмонолога должен осуществляться 2-3 раза в год.
Последствия бронхолегочной дисплазии
Патология тяжелая и часто наблюдаются осложнения. Некоторые из них могут возникнуть только через несколько лет.
Последствия бронхолегочная дисплазия у недоношенных:
- Рецидивирующие бронхиты.
- Пневмония.
- Железодефицитная анемия.
- Недостаток витаминов А, Е, D.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
- Гипертрофия и дилатация правого предсердия.
- Коллапс легкого.
- Бронхиальная астма.
- Развитие стойкого повышенного артериального давления.
- Серьезная задержка в развитии малыша.
Прогноз
Прогноз, к сожалению, неутешительный. Смертность в первые три месяца достигает 20-35% и 25 % за год. У выживших функциональность легких с возрастом восстанавливается, но структурные изменения все же сохраняются в половине случаев.
В дошкольном возрасте у детей наблюдается повышенная сопротивляемость бронхиального дерева. Адекватная терапия позволяет добиться практически полного выздоровления.
Профилактика БЛД
Профилактические рекомендации во избежание бронхолегочной дисплазии подразумевают следующее:
- Комплекс мероприятий, проводимых для обеспечения нормального дородового развития организма.
- Проведение ИВЛ в щадящих режимах.
- Применение препаратов сурфактанта.
- Витаминотерапия.
- Профилактика преждевременных родов. При угрозе рождения ребенка раньше положенного срока матери показана госпитализация с последующей глюкокортикостероидной терапией.
