Ишемический инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к гибели участков мозговой ткани. Это одно из наиболее распространенных и опасных заболеваний нервной системы. Ежегодно в мире происходит 15 миллионов случаев инсульта, из которых около 80% - ишемические.
Своевременная диагностика и лечение ишемического инсульта имеют решающее значение для спасения жизни и здоровья пациента. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на благоприятный исход.
Что представляет собой ишемический инсульт
Ишемический инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения, связанное с прекращением кровотока в определенной области головного мозга. Он возникает из-за закупорки просвета сосудов головного мозга тромбом или атеросклеротической бляшкой. В результате этого в зоне суженного или закупоренного сосуда развивается недостаточность кровоснабжения тканей мозга (ишемия), что ведет к гибели нервных клеток.
Ишемический инсульт также называют инфарктом головного мозга, так как по своей сути это некроз (омертвление) участка мозговой ткани из-за нарушения ее кровоснабжения. Данный вид инсульта составляет около 80% всех случаев инсульта.
Поскольку головной мозг крайне чувствителен к дефициту кислорода, даже кратковременная ишемия приводит к необратимым изменениям и гибели клеток мозга. Чем дольше длится ишемия, тем больший участок мозга подвергается повреждению.
Причины развития ишемического инсульта
Ишемический инсульт может развиться по разным причинам, которые приводят к нарушению кровоснабжения части головного мозга. Основные из них:
- Тромбоз церебральной артерии. Происходит образование тромба в сосуде, питающем определенный участок мозга. Тромб полностью или частично блокирует просвет сосуда, что ведет к развитию ишемии.
- Эмболия церебральной артерии. Происходит закупорка сосуда головного мозга тромбом, который образовался в удаленном сосудистом бассейне (чаще в сердце), оторвался и занесен током крови в мозговые артерии.
- Системные заболевания, ведущие к поражению и сужению церебральных артерий (атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.).
К факторам, повышающим риск развития ишемического инсульта, относятся:
- Фибрилляция предсердий — наиболее распространенный вид аритмии, который увеличивает риск образования тромбов в сердце.
- Вредные привычки - приводят к повреждению стенок сосудов и их облитерации.
- Низкая физическая активность, ожирение, неправильное питание — факторы, способствующие развитию атеросклероза.
- Прием гормональных препаратов (например, пероральных контрацептивов).
- Перенесенные ранее травмы головы и шеи.
Факторы риска ишемического инсульта
Ишемический инсульт возникает вследствие острого нарушения мозгового кровообращения на фоне закупорки просвета сосудов головного мозга. К основным факторам риска развития ишемического инсульта относятся:
- Возраст старше 55 лет
- Артериальная гипертензия
- Сахарный диабет
- Заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия)
- Атеросклероз церебральных артерий
- Вредные привычки
- Дислипидемия
- Ожирение
Возраст является одним из ведущих факторов риска ишемического инсульта. Частота инсультов резко возрастает после 55 лет. Это связано с развитием возрастных изменений сосудов головного мозга, приводящих к снижению их эластичности, повышению ломкости, развитию атеросклероза.
Артериальная гипертензия также играет ключевую роль в патогенезе ишемического инсульта. Высокое артериальное давление приводит к повреждению и утолщению стенки сосудов головного мозга, развитию атеросклеротических бляшек, которые могут привести к тромбозу при отрыве. Контроль артериального давления крайне важен для профилактики инсульта.
Сахарный диабет также относится к ведущим факторам риска развития ишемического инсульта, особенно при плохом контроле уровня сахара в крови. Хроническая гипергликемия приводит к поражению и утолщению стенки сосудов, развитию микроангиопатии. Это способствует тромбообразованию и развитию ишемии головного мозга.
Сердечные заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, также повышают риск тромбоэмболических осложнений, приводящих к ишемическому инсульту.
Атеросклероз церебральных артерий приводит к сужению просвета сосудов, затруднению кровотока. Атеросклеротические бляшки могут привести к тромбозу сосудов при их разрыве.
Вредные привычки значительно повышают риск ишемического инсульта. Они ускоряют прогрессирование атеросклероза, способствуют тромбообразованию, повреждают эндотелий сосудов.
Дислипидемия, особенно повышение уровня LDL-холестерина и триглицеридов, а также снижение HDL-холестерина способствует развитию и прогрессированию атеросклероза сосудов головного мозга.
Избыточная масса тела и ожирение часто ассоциированы с другими факторами риска инсульта - артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа, дислипидемией. Ожирение приводит к повышению риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, нарушениям сердечного ритма.
Таким образом, для профилактики ишемического инсульта крайне важно контролировать модифицируемые факторы риска - нормализовать артериальное давление, уровень сахара и липидов в крови, поддерживать нормальную массу тела, отказаться от вредных привычек. Это позволит значительно снизить риск развития инсульта и улучшить прогноз.
Симптомы ишемического инсульта
Симптомы ишемического инсульта обусловлены острым нарушением кровоснабжения определенных участков головного мозга и последующим развитием ишемического очага с отеком ткани. Они характеризуются постепенным началом и нарастанием в течение часов или дней.
Типичные симптомы ишемического инсульта:
- Онемение, слабость или паралич на одной стороне тела (лицо, рука, нога)
- Нарушение речи (невнятность, немота)
- Асимметрия лица
- Нарушение глотания
- Головокружение
- Нарушение равновесия и координации движений
- Нарушение зрения (двоение, потеря полей зрения)
Очаговые симптомы при ишемическом инсульте строго ограничены пораженным сосудистым бассейном и не захватывают противоположную сторону. Могут наблюдаться расстройства чувствительности, нарушения слуха и речи, зрительные расстройства.
К общемозговым симптомам ишемического инсульта относятся сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, потливость, ощущение шума или звона в ушах. Возможно развитие помрачнения сознания вплоть до комы.
Для быстрой ориентировочной диагностики ишемического инсульта используется простой тест: просьба улыбнуться, поднять обе руки и что-то сказать. Асимметрия лица при улыбке, невозможность поднять одну руку и нарушение речи указывают на ишемический инсульт.
Таким образом, симптомы ишемического инсульта отражают острое нарушение функций головного мозга вследствие поражения определенных сосудистых бассейнов. Своевременное распознавание этих симптомов крайне важно для быстрого оказания неотложной помощи.
Быстрая диагностика ишемического инсульта с помощью теста: улыбка, руки, речь
Для экспресс-диагностики ишемического инсульта на догоспитальном этапе используется простой скрининговый тест, включающий оценку симметрии лица при улыбке, возможности поднять руки и речи:
- Попросить пациента улыбнуться или показать зубы. Оценить симметрию лица - отклонение уголка рта или щеки в одну сторону указывает на парез лицевых мышц с одной стороны.
- Попросить поднять обе руки вверх на уровень плеч. Невозможность удержать одну руку на весу или ее падение указывает на парез/паралич конечности.
- Попросить произнести простую фразу. Нечеткая, невнятная, бессвязная речь указывает на речевые нарушения.
Положительные результаты хотя бы по одному из пунктов теста при отсутствии черепно-мозговой травмы или других очевидных причин позволяют заподозрить ишемический инсульт и незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
Достоинствами данного теста являются его простота, доступность и высокая чувствительность - при правильном выполнении он позволяет распознать более 85% всех случаев острого нарушения мозгового кровообращения.
Ограничением теста является его низкая специфичность - положительный результат может быть не только при ишемическом инсульте, но и при других неотложных состояниях (опухоль мозга, энцефалит, травма головы). Поэтому тест служит лишь скринингом, все пациенты с положительным результатом нуждаются в срочной госпитализации и дальнейшем обследовании.
Таким образом, тест «улыбка-руки-речь» является простым и эффективным скрининговым инструментом, позволяющим заподозрить ишемический инсульт на догоспитальном этапе и своевременно оказать неотложную помощь пациенту.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Диагностика ишемического инсульта основывается на комплексном подходе с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования. Цель обследования - подтвердить диагноз инсульта, определить его тип (ишемический или геморрагический), локализацию, причину и тяжесть состояния пациента.
Всем пациентам с подозрением на инсульт проводятся следующие лабораторные исследования:
- Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов - для исключения анемии и тромбоцитопении как факторов, способствующих развитию инсульта.
- Биохимический анализ крови (определение уровня глюкозы, электролитов, показателей функции печени и почек) - для выявления факторов, провоцирующих инсульт или осложняющих его течение.
- Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) - для выявления нарушений свертываемости крови.
- Липидный спектр крови - для оценки выраженности атеросклеротического процесса.
- Исследование ликвора при люмбальной пункции - для дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсультов.
Дополнительно определяют уровень сердечных биомаркеров для диагностики острой ишемии миокарда, часто провоцирующей развитие инсульта. Также анализируют газовый состав крови для выявления дыхательной недостаточности.
Инструментальная диагностика
Инструментальное обследование при ишемическом инсульте направлено на установление его причин, определение локализации и площади ишемического повреждения головного мозга. Основные методы диагностики:
- ЭКГ - для выявления нарушений сердечного ритма и признаков острого коронарного синдрома.
- Рентгенография органов грудной клетки - для исключения патологии легких и средостения.
- Компьютерная томография (КТ) головного мозга - «золотой стандарт» визуализации ишемического инсульта. Позволяет установить тип инсульта, его локализацию и распространенность. КТ следует выполнять как можно раньше после появления симптомов.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга - более точный, чем КТ, метод диагностики ишемических инсультов в первые часы от начала заболевания. Позволяет визуализировать ишемическую полутень.
- Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий (дуплексное, триплексное сканирование) - для выявления стенозов и окклюзий артерий, ведущих к ишемии головного мозга.
- Эхокардиография - позволяет выявить кардиоэмболическую природу инсульта, источник тромбоэмболов (кардиальный тромбоз, инфекционный эндокардит и др.).
При ишемическом инсульте обязательно проводится исследование глазного дна для выявления застойных явлений на фоне повышения внутричерепного давления.
Лечение ишемического инсульта
Основные цели лечения ишемического инсульта:
- Максимально быстрое восстановление кровотока в ишемизированной зоне мозга для спасения необратимо поврежденных нейронов.
- Поддержание стабильной гемодинамики, профилактика отека мозга и дислокационных нарушений.
- Предотвращение развития повторных тромботических осложнений.
- Купирование очаговой и общемозговой симптоматики.
- Профилактика и лечение осложнений инсульта (отек легких, пневмония и др.).
Лечение ишемического инсульта включает в себя следующие методы:
1. Восстановление кровотока в ишемизированной области мозга
Существуют следующие методы быстрого восстановления кровообращения при ишемическом инсульте:
- Системный тромболизис - внутривенное введение препаратов, растворяющих тромб и восстанавливающих кровоток. Эффективен в первые 4,5 часа от начала инсульта. Сопряжен с риском кровотечений.
- Тромбоаспирация - механическое удаление тромба из просвета сосуда с помощью катетера. Высокоэффективный метод реканализации.
- Стентирование, ангиопластика - эндоваскулярные методы, при которых в просвет сосуда устанавливают стент или баллонный катетер для восстановления кровотока. Применимы как самостоятельные методы или в комбинации с тромболизисом.
Наибольшей эффективностью обладает комбинированное применение восстановления кровотока - тромболизис в сочетании со стентированием и/или тромбоаспирацией.
2. Интенсивная консервативная терапия
Включает следующие мероприятия:
- Коррекция артериального давления - как гипотензия, так и резкие колебания АД усугубляют ишемию. Подбор адекватной гипотензивной терапии.
- Устранение отека мозга - осмотические диуретики, глюкокортикостероиды, осмо- и плазмозамещающие растворы.
- Нейропротекция - цитиколин, церебролизин и др. Ускоряют регенерацию нервной ткани.
- Антитромботическая терапия - антиагреганты и антикоагулянты для профилактики тромбозов и тромбоэмболий.
- Метаболическая терапия - коррекция электролитных нарушений, метаболического ацидоза.
Симптоматическая терапия включает обезболивание, устранение тошноты и рвоты.
3. Хирургическое лечение
Проводится по следующим показаниям:
- Декомпрессивная краниотомия - для снижения внутричерепной гипертензии и отека мозга, развившихся вследствие ишемического инсульта. Предотвращает вклинение ствола мозга.
- Декомпрессивная ламинэктомия - при ишемии спинного мозга. Устраняет компрессию спинного мозга вследствие отека.
- Хирургическая реваскуляризация - устранение стенозов и окклюзий кровеносных сосудов мозга, явившихся причиной ишемического инсульта (каротидная эндартерэктомия, ангиопластика, шунтирование и др.).
Меры по восстановлению кровотока при ишемическом инсульте
Быстрое восстановление кровотока в ишемизированной зоне головного мозга - ключевой момент терапии ишемического инсульта. Это позволяет спасти от гибели участки мозга, находящиеся в состоянии ишемической полутени, где изменения пока обратимы. Существует несколько эффективных методов реперфузионной терапии.
1. Системный тромболизис
Внутривенное введение тромболитических препаратов , растворяющих тромб и восстанавливающих кровоток в сосуде. Является «золотым стандартом» при ишемическом инсульте. Максимальный эффект достигается при использовании в первые 4,5 часа от начала симптомов. Недостаток метода - высокий риск геморрагических осложнений.
2. Тромбоаспирация
Механическое удаление тромба из просвета окклюзированной церебральной артерии с помощью специального катетера, вводимого через бедренную артерию в сонную или позвоночную артерию на стороне инсульта. Высокоэффективный метод восстановления кровотока даже при больших размерах тромба.
3. Транскраниальная сонотромболитическая терапия
Использование ультразвука для усиления эффекта системного тромболизиса. Ультразвуковое воздействие разрушает фибриновые нити тромба, повышая эффективность тромболитика. Может применяться как дополнение к внутривенному тромболизису.
4. Эндоваскулярные методы (стентирование, ангиопластика)
Введение в просвет артерии специального инструмента - стента или баллонного катетера - для механического восстановления ее проходимости при стенозах и окклюзиях сосудов головного мозга. Часто используют в комбинации с тромболитиками. При их неэффективности стентирование позволяет добиться реканализации.
Выбор метода реперфузионной терапии зависит от:
- Давности инсульта
- Наличия противопоказаний к тромболизису (например, некупируемая артериальная гипертензия, кровотечения в анамнезе)
- Технической оснащенности лечебного учреждения
- Опыта врача-специалиста
В ряде случаев возможно и целесообразно комбинированное применение различных реперфузионных технологий для повышения шансов восстановления кровотока. Сочетание системного тромболизиса и эндоваскулярного вмешательства (тромбоаспирация, стентирование, ангиопластика) позволяет добиться восстановления кровообращения более чем в 80% случаев.
Успешная и своевременная реперфузионная терапия при ишемическом инсульте позволяет не только минимизировать зону повреждения мозга и снизить летальность, но и в значительной степени улучшить отдаленный прогноз, снизив риск инвалидизации пациента.
Медикаментозная терапия ишемического инсульта
Медикаментозное лечение при ишемическом инсульте включает несколько направлений в зависимости от задач терапии:
1. Коррекция артериального давления
Как значительное повышение, так и резкие снижения АД ухудшают течение ишемического инсульта, поэтому требуется его стабилизация с помощью антигипертензивных препаратов (при повышении давления выше 220/120 мм рт.ст.) или вазопрессоров и инфузионной терапии (при его критическом снижении). Целевое АД подбирается индивидуально.
2. Устранение отека мозга и внутричерепной гипертензии
Проводится инфузионная терапия с использование осмотических диуретиков (маннитол, гипертонические растворы натрия хлорида) и глюкокортикостероидов. Они уменьшают выраженность отека за счет оттока жидкости из тканей мозга в кровеносное русло.
3. Нейропротективная и ноотропная терапия
Препараты, улучшающие мозговой метаболизм и ускоряющие восстановление нейронов в зоне ишемической полутени после восстановления кровотока. Их назначают после купирования острой симптоматики с целью ускорения регресса неврологического дефицита.
4. Антитромботическая терапия
Антиагреганты назначают всем пациентам с ишемическим инсультом для профилактики повторных тромботических эпизодов и прогрессирования атеросклероза. Антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины, варфарин) используются для профилактики тромбоэмболических осложнений при наличии факторов высокого риска венозных тромбозов.
5. Метаболическая и симптоматическая терапия
Проводится коррекция электролитных, кислотно-щелочных нарушений и профилактика инфекционных осложнений. Также при необходимости используются жаропонижающие, обезболивающие, седативные и противорвотные средства для купирования симптомов общемозговых и менингеальных расстройств.
Алгоритм назначения медикаментозной терапии строго индивидуален для каждого пациента с ишемическим инсультом и зависит от клинической ситуации, тяжести состояния, причин и сопутствующих заболеваний. Ключевым является в первые часы сосредоточить усилия на экстренном восстановлении мозгового кровообращения.
Хирургические методы лечения при ишемическом инсульте
Хирургическое лечение ишемического инсульта применяется преимущественно в двух ситуациях:
- При развитии угрожающих жизни осложнений (дислокация мозга на фоне отека, вклинение ствола мозга). В данном случае требуется экстренное устранение внутричерепной гипертензии хирургическими методами.
- В плановом порядке при выявлении хирургически устранимой причины ишемии головного мозга с целью профилактики повторных ишемических инсультов.
Рассмотрим основные хирургические методы, используемые при ишемических инсультах:
1. Декомпрессивная краниотомия
Операция по вскрытию и расширению черепной коробки для снижения внутричерепного давления. Проводится при сдавлении ствола мозга и дислокации его структур вследствие отека головного мозга. Показаниями для декомпрессивной краниотомии при инсульте являются парезы зрачков, нарушение уровня сознания до комы, анизокория, высокое внутричерепное давление.
2. Декомпрессивная ламинэктомия
Проводится при ишемии спинного мозга, сопровождающейся парезами и параличами нижних конечностей. Заключается в удалении дужек позвонков для декомпрессии и восстановления кровотока в спинном мозге.
3. Каротидная эндартерэктомия
Хирургическое удаление атеросклеротической бляшки в сонной артерии, вызвавшей значительный стеноз сосуда и приведшей к развитию ишемического инсульта. Проводится для профилактики повторных инсультов атеротромботической природы.
4. Реконструктивные сосудистые операции на артериях головного мозга
Например, экстракраниально-интракраниальное микрососудистое шунтирование, при котором создается обходной путь кровотока в ишемизированной области. Высокотехнологичные операции, требующие участия сразу нескольких специалистов (сосудистый хирург, нейрохирург).
Таким образом, хирургические методы направлены как на ликвидацию последствий и осложнений острого периода ишемического инсульта (внутричерепная гипертензия, отек мозга), так и на устранение причин хронической мозговой ишемии у конкретного пациента для предотвращения повторных инсультов в будущем.
Реабилитация и профилактика ишемического инсульта
Помимо интенсивной терапии острого периода инсульта, ключевыми моментами являются ранняя реабилитация для максимально полного восстановления неврологических функций пациента, а также профилактика повторных инсультов.
1. Медицинская реабилитация после инсульта
Должна начинаться как можно раньше - уже в острейшем периоде заболевания, обычно на 2-4 день от начала клинических проявлений. Включает комплексную терапию: лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, психотерапию, трудотерапию.
Задачи реабилитации:
- Восстановление двигательной активности и координации
- Коррекция речевых и когнитивных (познавательных) функций
- Профилактика развития контрактур суставов, пролежней и других осложнений гиподинамии
- Адаптация пациента к окружающей среде и повседневной жизни
Эффективная медицинская реабилитация при своевременном начале позволяет в 90% случаев вернуть пациента после перенесенного ишемического инсульта к полноценной жизни.
2. Профилактика повторных инсультов
Включает меры, направленные на минимизацию факторов риска развития острой ишемии головного мозга:
- Медикаментозное лечение - подбор эффективных доз антигипертензивных, гиполипидемических, сахароснижающих препаратов.
- Отказ от вредных привычек .
- Диетотерапия и нормализация массы тела.
- Двигательная активность - регулярные физические нагрузки.
- Психологическая реабилитация - обучение навыкам релаксации, снятия стресса.
Главный принцип профилактики инсульта - минимизация воздействия факторов, провоцирующих развитие атеросклероза и нарушения мозгового кровообращения. Комплексный подход к первичной и вторичной профилактике позволяет в несколько раз снизить риск развития повторного инсульта.
